論胰腺囊性腫瘤的外科診治

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1、論胰腺囊性腫瘤的外科診治中國醫(yī)學(xué)論壇報?2011-08-18?發(fā)表評論?分享??????作者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬宣武醫(yī)院普外科李非???????胰腺囊性腫瘤并不常見，但隨著對其認(rèn)識的提高和影像學(xué)檢出率的增加，在過去的十年里，這類腫瘤受到了前所未有的關(guān)注。胰腺囊性腫瘤在病變性質(zhì)上可分為良性、交界性和惡性，但多數(shù)為良性。2000年，世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)腫瘤形態(tài)及上皮細(xì)胞的特征，將胰腺囊性腫瘤分為漿液性囊性腫瘤（SerousCysticNeoplasm，SCN）、黏液性囊性腫瘤（MucinousCysticN

2、eoplasm，MCN）和導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀黏液瘤（IntraductalPapillaryMucinousNeoplasm，IPMN）三類，實(shí)性假乳頭狀腫瘤（SolidPesudopapillaryTumor，SPT）不再屬于胰腺囊性腫瘤。本文就胰腺囊性腫瘤的特點(diǎn)作一簡述。漿液性囊腺瘤????概述SCN占胰腺囊性腫瘤的20%~40%，呈微囊腺瘤。法國外科學(xué)會對398例囊性胰腺腫瘤患者回顧分析發(fā)現(xiàn)，SCN患者170例（45%），其中86%是女性，平均年齡為56.6歲。1/3的SCN患者沒有癥狀，常見癥狀是腹痛和可

3、觸及腹部包塊，黃疸、消瘦、胰腺炎少見（發(fā)生率＜10%）。一般認(rèn)為，SCN多見于胰體尾，但上述170例SCN患者的病變分布整個胰腺。????影像學(xué)特點(diǎn)與診斷SCN影像學(xué)特點(diǎn)明顯，70%~90%是微囊腺瘤，由充滿漿液的小囊組成。CT，尤其磁共振成像（MRI）可清晰顯示呈蜂巢樣結(jié)構(gòu)，小囊直徑多＜2cm，數(shù)目多＞6個，小囊境界清楚，靜脈強(qiáng)化有增強(qiáng)，1/3有中心星狀的痂，類似“光的放射狀照射（sunburst）”，有時伴有鈣化。腫瘤細(xì)胞來源于腺泡細(xì)胞，囊壁由富含糖原的單層立方上皮組成（圖1）。圖1男性，78歲，因“胃

4、間質(zhì)瘤”行CT檢查發(fā)現(xiàn)胰腺SCN。①CT示胃底部3.5cm間質(zhì)瘤，伴鈣化；②腹部示胰體部2.5cm蜂巢狀低密度灶；③MRI示胰體部病灶T2加權(quán)相不規(guī)則高信號影；④磁共振胰膽管造影（MRCP）示胰體尾蜂巢狀不規(guī)則高信號病灶，胰管無擴(kuò)張；⑤因“胃間質(zhì)瘤”行胃部分切除，同時行胰體尾切除術(shù)，術(shù)后病理示胰體部病灶由多個微囊組成；⑥顯微鏡下顯示，微囊上皮由圓形胞核和透明胞漿的單層立方上皮組成。注：箭頭所示為病灶?????進(jìn)一步的診斷方法有內(nèi)鏡超聲檢查和穿刺囊液分析，囊液的特點(diǎn)是清亮、無黏液成分，富含糖原，癌胚抗原（CE

5、A）、癌抗原（CA）199濃度低。影像學(xué)表現(xiàn)不典型、不能明確診斷為SCN時，不排除惡性的可能，應(yīng)行胰腺切除術(shù)。????治療隨訪SCN出現(xiàn)惡變的機(jī)會極低，罕有惡性SCN的病例報告，惡性SCN的體積一般都較大，直徑甚至可達(dá)10cm以上。因此，對于無癥狀、病灶較?。ㄒ话阏J(rèn)為腫瘤直徑＜3~4cm）的患者（圖2），均可觀察，定期行影像學(xué)檢查；對于直徑＞4cm、腫瘤明顯增大或有癥狀的患者，則可考慮手術(shù)切除。SCN剜除術(shù)在技術(shù)上是可行的，但應(yīng)警惕胰瘺風(fēng)險。對于術(shù)后病理診斷為SCN、病變完整切除的患者，無須進(jìn)行長期的影像學(xué)

6、隨訪。圖2男性，65歲，體檢發(fā)現(xiàn)胰頭部占位，診斷為SCN，建議定期影像學(xué)觀察。①CT示胰頭部3cm囊性病變，呈蜂巢狀，有強(qiáng)化；②MRI示胰頭部T2加權(quán)高信號影，細(xì)小分隔形成較多的小囊；③MRCP示胰頭部蜂巢狀不規(guī)則高信號，膽胰管無擴(kuò)張。注：箭頭所示為病灶黏液性囊腺瘤????概述MCN占胰腺囊性腫瘤的20%~30%，在1996年之前，因為IPMN被歸屬于胰腺M(fèi)CN，所以MCN的發(fā)病率一直被高估。但與IPMN的區(qū)別是，MCN與胰管不相通。MCN有明顯惡性傾向，患者多數(shù)為女性，發(fā)病年齡比SCN年輕10歲，平均年齡

7、為48~52歲，MCN相關(guān)浸潤性癌患者的平均年齡為64歲，因此，MCN進(jìn)展為惡性的時間更長。25%~50%的MCN患者沒有癥狀，常見癥狀是腹痛，4%~17%的患者可能會出現(xiàn)急性胰腺炎。大部分MCN位于胰體或胰尾，平均直徑為5~6cm，MCN相關(guān)浸潤性癌平均直徑為7cm。????影像學(xué)特點(diǎn)與診斷典型的MCN為體積較大（直徑多數(shù)＞2~3cm）且有分隔的囊腫，有不規(guī)則的厚囊壁，CT、MRI或超聲可清晰顯示（圖3）。囊壁薄而光滑時，MCN惡變機(jī)會相對??；囊壁出現(xiàn)隆起病變時，可能有MCN惡變（圖4）；囊壁增厚無隆起時

8、，多為交界性病變；少數(shù)患者囊壁有鈣化，是高度可能惡性的特征（圖5）。囊液的生化指標(biāo)也有助于診斷，MCN囊液的特點(diǎn)是，CEA濃度高、淀粉酶濃度低，其他標(biāo)志物如CA724、CA199、CA125和CA15-3也有一定的幫助。圖3女性，20歲，發(fā)現(xiàn)“左上腹包塊1年”入院，診斷為MCN。①B超示左上腹直徑17cm的囊性包塊，其內(nèi)可見點(diǎn)狀弱回聲（黏液）及少量粗大分隔；②CT示胰體尾囊性病變，其內(nèi)可見分隔，囊壁光滑無結(jié)節(jié)；③