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《醫(yī)院高危藥品管理和風險防范首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院藥劑科》由會員上傳分享，免費在線閱讀，更多相關內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、醫(yī)院高危藥品管理和風險防范首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院 藥劑科任淑萍2012.6.13提綱（1）高危藥品的背景介紹和概念（2）高危藥品引起的典型案例（3）高危藥品的常見風險因素（4）高危藥品風險防范方法(5)我院高危藥品管理制度及措施《ToErrIsHuman:BuildingaSafer HealthSystem》報告的主要結論：美國每年因醫(yī)療差錯致命的人數(shù)約44000-98000之間超過車禍、乳腺癌和艾滋病死亡人數(shù)用藥差錯是醫(yī)療差錯的重要原因之一它是醫(yī)療領域中的第一個病人安全報告，它打破了環(huán)繞在醫(yī)療差錯及其后果周圍的沉默，具有里程碑式的意義
2、?它并沒有將矛頭直接指向制造這些差錯的保健專業(yè)人員主要目的是創(chuàng)造一個更加安全的衛(wèi)生保健系統(tǒng)患者安全引起關注： 醫(yī)學科學院每年報告美國每年“至少有44,000”甚至可能“高達98,000”患者因“醫(yī)療差錯”而死亡美國死因排位第8對比:車禍：43,000例死亡乳腺癌：42,000例死亡Retrospectiveanalysisofmortalities associatedwithmedicationerrors對1993-1998年美國FDA’sAdverseEventReportingSystem中的5366份用藥差錯病例報告進行了回顧性分析6
3、8.2%（3660例）給病人造成了嚴重后果，9.8%（469例）導致病人死亡研究表明，導致病人死亡的前3位的差錯類型依次是給藥劑量不當(40.9%)使用了錯誤藥品(16%)給藥途徑錯誤(9.5%)1995年，澳大利亞Wilson等調(diào)查指出：16.6%的住院患者與醫(yī)療不良事件相關，其中，4.9%導致死亡，13.7%導致永久性殘疾。50%的不良事件是可以預防的。2000年6月，英國NationalHealthService的研究顯示：10%的住院患者與不良事件相關；每年不良事件超過85萬件，每年至少400人因醫(yī)療傷害而死亡或嚴重傷害；藥物導致的嚴重
4、不良事件多達1萬件我國的藥品安全現(xiàn)狀據(jù)統(tǒng)計，2002年全國各級人民法院受理的醫(yī)療訴訟案件多達170萬件，涉及藥物糾紛的占37.0%近年來，藥害事件層出不窮“齊二藥”、“欣弗”、“廣東佰易”、“甲氨蝶呤”、“刺五加”目前,我國正處于食品藥品安全風險高發(fā)期和矛盾凸現(xiàn)期2006.5齊二藥事件-----亮菌甲素注射劑2006.6魚腥草事件-----魚腥草有關的注射液2006.7欣弗事件-----克林霉素磷酸酯注射液2007.3佰易事件-----血液制品（靜脈丙球）2007.7華聯(lián)事件-----甲氨喋呤注射液2008.3肝素鈉事件-----肝素鈉（常州凱
5、普生物化學公司）2008.6博雅事件-----免疫球蛋白注射液2008.10刺五加事件-----黑龍江完達山制藥2008.10茵枳黃事件-----山西太行制藥藥品風險大事記2008.10腸炎寧膠囊-----假冒江西天施康中藥股份有限公司生產(chǎn)該藥品2008.10腦蛋白水解物注射液-----北京市四環(huán)科寶藥業(yè)有限公司生產(chǎn),存在嚴重質(zhì)量問題2008.11銀黃清肺膠囊-----假冒湖南安邦制藥有限公司生產(chǎn)該藥品2008.12十復生膠囊-----海南制藥廠有限公司,與國家藥品標準規(guī)定的成分不符,未經(jīng)批準生產(chǎn)2008.12婦迪康膠囊-----海南省萬寧市泰
6、安制藥廠,該藥廠未經(jīng)審批2008.12前列舒寶膠囊、乳克寧膠囊、泌淋克-----重慶眾康制藥，經(jīng)核查無此藥廠2009.1苗嶺潔膚霜等11種產(chǎn)品-----西安苗嶺醫(yī)藥技術有限公司，11種產(chǎn)品已被藥監(jiān)部門注銷2009.1氟羅沙星葡萄糖注射液-----黑龍江中桂制藥有限公司，批號為080307C，存在質(zhì)量問題并有嚴重不良反應報告2009.1糖脂寧膠囊-----假冒廣西平南制藥廠生產(chǎn)該藥品，批號為081101，非法添加“格列苯脲”，致兩名患者死亡2009.2凍干人用狂犬病疫苗-----大連金港安迪生物制品有限公司，含有核酸物質(zhì)2009.2雙黃連注射液-
7、----黑龍江烏蘇里江制藥有限公司佳木斯分公司，批號為0809028、0808030，規(guī)格20ml/支，有死亡病例報告2009.2舒血寧注射液-----黑龍江省珍寶島制藥有限公司，批號為20080407，質(zhì)量不符合規(guī)定2009.3注射用泮托拉唑鈉-----吉林一心制藥股份有限公司，批號為0809022、0810011、0810012、0810021、0810022，可見異物追逐暴利以次充好亮菌甲素事件2006年4月13人死亡2人病情加重(急性腎衰或神經(jīng)神經(jīng)損傷)齊二藥廠五人被控重大責任事故罪一噸二甘醇代替丙二醇，生產(chǎn)06030501批號產(chǎn)品。丙
8、二醇14200元/噸，二甘醇7000元/噸未把好物料審理第一關;檢驗人員（初中畢業(yè)）不識紅外圖譜,出具合格證書;退休質(zhì)檢部主任簽字嚴重違反GMP要求，
