甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南20110310

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1、甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南甲狀腺結(jié)節(jié)是一種臨床常見病。流行病學(xué)研究顯示,生活在非缺碘地區(qū)的人群中,有5%的女性和1%的男性有可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)。1996年,美國甲狀腺學(xué)會(huì)(ATA)發(fā)布了甲狀腺結(jié)節(jié)和甲狀腺癌治療指南,在過去的十年間,又有很多有關(guān)診斷和治療甲狀腺結(jié)節(jié)和分化型甲狀腺癌的最新證據(jù)不斷涌現(xiàn)。為此,ATA指定工作組,重新斟酌了當(dāng)前這兩種疾病的臨床診療策略,并按循證醫(yī)學(xué)原則制定了新版臨床指南。????一、甲狀腺結(jié)節(jié)甲狀腺結(jié)節(jié)是一種可觸及的甲狀腺內(nèi)孤立病變,超聲檢查可將其與周圍的甲狀腺組織區(qū)分開。有些可觸及

2、病變并沒有相應(yīng)的影像學(xué)異常,而另一些不可觸及的甲狀腺結(jié)節(jié)則很容易在超聲或其他可顯示解剖結(jié)構(gòu)的影像學(xué)分析中被發(fā)現(xiàn)。不可觸及的結(jié)節(jié)與相同大小的可觸及結(jié)節(jié)的惡性概率相同。通常來講,僅需對(duì)直徑>1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估,因?yàn)檫@些結(jié)節(jié)可能惡變。當(dāng)超聲檢查結(jié)果可疑,或患者有頭頸部放射線照射史,或有甲狀腺癌陽性家族史時(shí),也應(yīng)對(duì)直徑<1cm的結(jié)節(jié)進(jìn)行評(píng)估。???發(fā)現(xiàn)患者有甲狀腺結(jié)節(jié)后,應(yīng)收集其完整病史并對(duì)甲狀腺及鄰近的頸部淋巴結(jié)做詳細(xì)檢查(圖1)。一些相關(guān)病史,如因骨髓移植接受頭頸部或全身放射線照射史、一級(jí)親屬甲狀腺癌家族史、腫塊快速生

3、長(zhǎng)和聲嘶等病史均預(yù)示結(jié)節(jié)為惡性。聲帶麻痹、結(jié)節(jié)同側(cè)頸部淋巴結(jié)腫大并與周圍組織相對(duì)固定等檢查結(jié)果也提示結(jié)節(jié)可能為惡性。???當(dāng)甲狀腺結(jié)節(jié)的直徑>1cm時(shí),應(yīng)檢查血清促甲狀腺激素(TSH)水平。如TSH低下,則應(yīng)行放射線核素甲狀腺掃描,以確定結(jié)節(jié)為功能性結(jié)節(jié)、等功能結(jié)節(jié)(“溫結(jié)節(jié)”)或無功能結(jié)節(jié)。功能性結(jié)節(jié)極少為惡性,因此,無需對(duì)這類結(jié)節(jié)作細(xì)胞學(xué)評(píng)估。如血清TSH未被抑制,應(yīng)行診斷性甲狀腺超聲檢查,該檢查有助于明確:是否確實(shí)存在與可觸及病變相吻合的結(jié)節(jié),結(jié)節(jié)的囊性部分是否>50%,結(jié)節(jié)是否位于甲狀腺后側(cè)等問題。后兩種情況

4、會(huì)降低細(xì)針抽吸活檢(FNA)的精確度。即便TSH升高,也建議行FNA,因?yàn)檎＜谞钕俳M織與橋本甲狀腺炎累及組織中結(jié)節(jié)的惡變率相似。血清甲狀腺球蛋白水平在多數(shù)甲狀腺疾病時(shí)均會(huì)升高,這項(xiàng)指標(biāo)對(duì)甲狀腺癌既不敏感,也不特異。血清降鈣素是一項(xiàng)有意義的指標(biāo),常規(guī)檢測(cè)血清降鈣素可早期檢出甲狀腺旁細(xì)胞增生和甲狀腺髓樣癌,從而改善這類患者的總體生存率。在未經(jīng)刺激的情況下,血清降鈣素>100pg/ml,則提示可能存在甲狀腺髓樣癌。FNA是評(píng)估甲狀腺結(jié)節(jié)最精確且效價(jià)比最高的方法。傳統(tǒng)上,FNA活檢結(jié)果可分為4類:無法確診、惡性、不確定(或

5、可疑新生物)和良性。無法確診是指活檢結(jié)果不符合現(xiàn)有特定診斷標(biāo)準(zhǔn),此時(shí)需在超聲引導(dǎo)下再行活檢。一些在反復(fù)活檢過程中始終無法根據(jù)細(xì)胞學(xué)檢查結(jié)果確診的囊性結(jié)節(jié)很可能在手術(shù)時(shí)被確診為惡性。???甲狀腺多發(fā)性結(jié)節(jié)的惡性危險(xiǎn)與孤立結(jié)節(jié)相同。應(yīng)行超聲檢查確定多發(fā)性結(jié)節(jié)的形態(tài),如僅對(duì)“優(yōu)勢(shì)”結(jié)節(jié)或最大的結(jié)節(jié)做針吸活檢,則可能漏診甲狀腺癌。如超聲顯示固體結(jié)節(jié)有微鈣化、低回聲和結(jié)節(jié)間豐富的血供,則提示該結(jié)節(jié)可能為惡性。即便甲狀腺結(jié)節(jié)被診斷為良性,也需對(duì)患者進(jìn)行隨訪,因?yàn)镕NA的假陰性率可達(dá)5%,這部分患者雖少,但不可忽視。良性結(jié)節(jié)的直徑

6、會(huì)越來越小,而惡性結(jié)節(jié)則會(huì)增大,盡管增大的速度很慢。結(jié)節(jié)生長(zhǎng)本身不是惡性病變的指征,但這是再行活組織檢查的適應(yīng)證。二、分化型甲狀腺癌的初期治療分化型甲狀腺癌的根本治療目的為:1.切除腫瘤原發(fā)灶、擴(kuò)散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累頸部淋巴結(jié)。2.降低與治療和疾病相關(guān)的致殘率。3.對(duì)腫瘤進(jìn)行精確分期。4.便于在術(shù)后適當(dāng)時(shí)機(jī)行131I放療。5.便于醫(yī)師在術(shù)后長(zhǎng)期精確監(jiān)控疾病的復(fù)發(fā)情況。6.有利于將腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移危險(xiǎn)控制在最低。經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)病理學(xué)檢查可知,有20%~50%的分化型甲狀腺癌(特別是乳頭狀癌)患者有頸部淋巴結(jié)受累,即

7、便原發(fā)腫瘤很小或局限在甲狀腺內(nèi)也會(huì)發(fā)生這種情況。術(shù)后超聲檢查可在20%~31%的患者中檢出頸部可疑淋巴結(jié),手術(shù)方案也會(huì)因此而改變。對(duì)腫瘤進(jìn)行精確分期對(duì)判斷預(yù)后和指導(dǎo)治療均至關(guān)重要,然而,與其他腫瘤不同,存在轉(zhuǎn)移灶并不意味著不能切除分化型甲狀腺癌的原發(fā)灶。轉(zhuǎn)移灶對(duì)131I放療敏感,因此,即便存在轉(zhuǎn)移灶,也應(yīng)在初期治療時(shí)切除甲狀腺原發(fā)腫瘤灶及其周邊可能被累及的組織。甲狀腺癌的手術(shù)選擇包括甲狀腺葉切除術(shù)、近全甲狀腺切除術(shù)[切除大部分可見的甲狀腺組織,僅保留少量附著在喉返神經(jīng)進(jìn)入環(huán)甲肌部位周圍的組織(約1g)]和甲狀腺全切術(shù)

8、(切除所有可見的甲狀腺組織)。保留病變側(cè)后部甲狀腺組織(>1g)的次全切除術(shù)不適于治療甲狀腺癌。如有下列情況,建議行甲狀腺近全或全切除術(shù):①腫瘤直徑>1cm;②腫瘤對(duì)側(cè)存在甲狀腺結(jié)節(jié);③有局部或遠(yuǎn)端轉(zhuǎn)移;④患者有頭頸部放療史;⑤患者一級(jí)親屬有分化型甲狀腺癌病史。年齡較大(>45歲)的患者復(fù)發(fā)率較高,建議也采用上述術(shù)式。有20%~90%的甲狀腺乳