甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南

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1、甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌診療指南甲狀腺結節(jié)是一種臨床常見病。流行病學研究顯示，生活在非缺碘地區(qū)的人群中，有5%的女性和1%的男性有可觸及的甲狀腺結節(jié)。1996年，美國甲狀腺學會(ATA)發(fā)布了甲狀腺結節(jié)和甲狀腺癌治療指南，在過去的十年間，又有很多有關診斷和治療甲狀腺結節(jié)和分化型甲狀腺癌的最新證據不斷涌現(xiàn)。為此,ATA指定工作組,重新斟酌了當前這兩種疾病的臨床診療策略，并按循證醫(yī)學原則制定了新版臨床指南。　　甲狀腺結節(jié)　　甲狀腺結節(jié)是一種可觸及的甲狀腺內孤立病變，超聲檢查可將其與周圍的甲狀腺組織區(qū)分開。有些可觸及病變并沒有相應的影像學異常，而另一些不可觸及的甲狀腺結節(jié)則很

2、容易在超聲或其他可顯示解剖結構的影像學分析中被發(fā)現(xiàn)。不可觸及的結節(jié)與相同大小的可觸及結節(jié)的惡性概率相同。通常來講,僅需對直徑>1cm的結節(jié)進行評估，因為這些結節(jié)可能惡變。當超聲檢查結果可疑，或患者有頭頸部放射線照射史，或有甲狀腺癌陽性家族史時，也應對直徑<1cm的結節(jié)進行評估。　　發(fā)現(xiàn)患者有甲狀腺結節(jié)后,應收集其完整病史并對甲狀腺及鄰近的頸部淋巴結做詳細檢查(圖1)。一些相關病史，如因骨髓移植接受頭頸部或全身放射線照射史、一級親屬甲狀腺癌家族史、腫塊快速生長和聲嘶等病史均預示結節(jié)為惡性。聲帶麻痹、結節(jié)同側頸部淋巴結腫大并與周圍組織相對固定等檢查結果也提示結節(jié)可能為惡性?！?/p>

3、　當甲狀腺結節(jié)的直徑>1cm時，應檢查血清促甲狀腺激素(TSH)水平。如TSH低下，則應行放射線核素甲狀腺掃描，以確定結節(jié)為功能性結節(jié)、等功能結節(jié)(“溫結節(jié)”)或無功能結節(jié)。功能性結節(jié)極少為惡性，因此，無需對這類結節(jié)作細胞學評估。如血清TSH未被抑制，應行診斷性甲狀腺超聲檢查，該檢查有助于明確：是否確實存在與可觸及病變相吻合的結節(jié)，結節(jié)的囊性部分是否>50%，結節(jié)是否位于甲狀腺后側等問題。后兩種情況會降低細針抽吸活檢(FNA)的精確度。即便TSH升高，也建議行FNA，因為正常甲狀腺組織與橋本甲狀腺炎累及組織中結節(jié)的惡變率相似。血清甲狀腺球蛋白水平在多數(shù)甲狀腺疾病時均會升高

4、，這項指標對甲狀腺癌既不敏感，也不特異。血清降鈣素是一項有意義的指標，常規(guī)檢測血清降鈣素可早期檢出甲狀腺旁細胞增生和甲狀腺髓樣癌，從而改善這類患者的總體生存率。在未經刺激的情況下，血清降鈣素>100pg/ml，則提示可能存在甲狀腺髓樣癌?！　NA是評估甲狀腺結節(jié)最精確且效價比最高的方法。傳統(tǒng)上，F(xiàn)NA活檢結果可分為4類：無法確診、惡性、不確定(或可疑新生物)和良性。無法確診是指活檢結果不符合現(xiàn)有特定診斷標準，此時需在超聲引導下再行活檢。一些在反復活檢過程中始終無法根據細胞學檢查結果確診的囊性結節(jié)很可能在手術時被確診為惡性?！　〖谞钕俣喟l(fā)性結節(jié)的惡性危險與孤立結節(jié)相同。應

5、行超聲檢查確定多發(fā)性結節(jié)的形態(tài)，如僅對“優(yōu)勢”結節(jié)或最大的結節(jié)做針吸活檢，則可能漏診甲狀腺癌。如超聲顯示固體結節(jié)有微鈣化、低回聲和結節(jié)間豐富的血供，則提示該結節(jié)可能為惡性。即便甲狀腺結節(jié)被診斷為良性，也需對患者進行隨訪，因為FNA的假陰性率可達5%，這部分患者雖少，但不可忽視。良性結節(jié)的直徑會越來越小，而惡性結節(jié)則會增大，盡管增大的速度很慢。結節(jié)生長本身不是惡性病變的指征，但這是再行活組織檢查的適應證。　　分化型甲狀腺癌的初期治療　　分化型甲狀腺癌的根本治療目的為：　　1.切除腫瘤原發(fā)灶、擴散至甲狀腺包膜外的病變組織及受累頸部淋巴結。　　2.降低與治療和疾病相關的致殘率。

6、　　3.對腫瘤進行精確分期。　　4.便于在術后適當時機行131I放療。　　5.便于醫(yī)師在術后長期精確監(jiān)控疾病的復發(fā)情況。　　6.有利于將腫瘤的復發(fā)和轉移危險控制在最低?！　〗洏藴什±韺W檢查可知，有20%~50%的分化型甲狀腺癌(特別是乳頭狀癌)患者有頸部淋巴結受累，即便原發(fā)腫瘤很小或局限在甲狀腺內也會發(fā)生這種情況。術后超聲檢查可在20%~31%的患者中檢出頸部可疑淋巴結，手術方案也會因此而改變。對腫瘤進行精確分期對判斷預后和指導治療均至關重要。然而，與其他腫瘤不同，存在轉移灶并不意味著不能切除分化型甲狀腺癌的原發(fā)灶。轉移灶對131I放療敏感，因此，即便存在轉移灶，也應在初

7、期治療時切除甲狀腺原發(fā)腫瘤灶及其周邊可能被累及的組織?！　〖谞钕侔┑氖中g選擇包括甲狀腺葉切除術、近全甲狀腺切除術[切除大部分可見的甲狀腺組織，僅保留少量附著在喉返神經進入環(huán)甲肌部位周圍的組織(約1g)]和甲狀腺全切術(切除所有可見的甲狀腺組織)。保留病變側后部甲狀腺組織(>1g)的次全切除術不適于治療甲狀腺癌?！　∪缬邢铝星闆r，建議行甲狀腺近全或全切除術：①腫瘤直徑>1cm；②腫瘤對側存在甲狀腺結節(jié)；③有局部或遠端轉移；④患者有頭頸部放療史；⑤患者一級親屬有分化型甲狀腺癌病史。年齡較大(>45歲)的患者復發(fā)率較高，建議也采用上