新生兒高膽紅素血癥

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1、固始縣人民醫(yī)院住院病例科別：兒科病房：床號(hào)：住院號(hào)：111020832012-09-916：00兒內(nèi)科首次病程記錄患兒申陪林之女，女，10天。以“全身皮膚黏膜黃染2天、加重1天”為代主訴入院?；純旱?胎第1產(chǎn)，足月，順產(chǎn)。生時(shí)無窒息，全身皮膚黏膜無青紫，哭聲響亮，羊水渾濁，生后母乳喂養(yǎng)?；純壕売?天前無明顯誘因出現(xiàn)全身皮膚黃疸伴發(fā)熱、反應(yīng)差、呼吸急促不規(guī)則，近一天來患者上述癥狀加重，全身皮膚黃染加重。遂急來我院，門診以“新生兒高膽紅素血癥”收入我科。入院查體：T：36.9℃P：138次/分R：39次/分Wt：3.0kg，發(fā)育正常，神志清，精神差，全身皮膚粘膜黃染、無出血點(diǎn)及蜘蛛痣，淺

2、表淋巴結(jié)未觸及腫大。頭顱無畸形，前囟飽滿，面部無青紫，頸部及左上肢有散在膿皰疹。眼瞼無水腫，鞏膜黃疸，雙瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。耳鼻發(fā)育良好?？谥莛つo青紫，口腔黏膜光滑，咽紅腫。頸軟，氣管居中，頸靜脈無怒張，甲狀腺不腫大。胸廓對(duì)稱無畸形，雙側(cè)呼吸動(dòng)度一致，呼吸急促不規(guī)則，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干、量濕性羅音；心率：138次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍脹，臍包扎，臍周潮。肝脾肋緣下未可觸及；腹部叩診呈鼓音，無移動(dòng)性濁音；腸鳴音減弱。外生殖器無畸形，會(huì)陰不水腫。脊柱無畸形，生理彎曲存在，四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常。原始反射存在，生理反射存在，病理

3、反射未引出。輔檢：血生化示：TBIL：24.6umol/LDBIL：12.8umol/LIBIL:233.9umol/LTP:49.4g/LALB：33.6g/LGLO：15.8g/L。入院診斷：新生兒高膽紅素血癥。診斷依據(jù)：1、以“全身皮膚黏膜黃染2天、加重1天”為代主訴入院。2、依據(jù)癥狀及體征。3、輔檢：血生化示：TBIL：24.6umol/LDBIL：12.8umol/LIBIL:233.9umol/LTP:49.4g/LALB：33.6g/LGLO：15.8g/L。鑒別診斷：診斷明確，無需鑒別診療計(jì)劃：1、完善相關(guān)檢查2、藍(lán)光治療3、保護(hù)心肌4、抗感染5、保護(hù)腦細(xì)胞6、對(duì)癥處

4、理。固始縣人民醫(yī)院住院病例科別：兒科病房：床號(hào)：住院號(hào)：111020832012-09-108：00張永成副主任查房記錄今日隨張永成副主任查房，主任詳閱病歷仔細(xì)查看病人后指出：病歷書寫認(rèn)真、及時(shí)、符合要求。1、以“全身皮膚黏膜黃染2天、加重1天”為代主訴入院。2、入院查體：T：36.9℃神志清，精神差，全身皮膚粘膜黃染、前囟飽滿，鞏膜黃疸，咽紅腫。頸部及左上肢有散在膿皰疹。呼吸急促不規(guī)則，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干、量濕性羅音；心率：138次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍脹，臍包扎，臍周潮。四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常。原始反射存在，生理反射存在，病理反

5、射未引出。張永成副主任該患兒診斷明確，按原治療方案治療。注意患兒的保暖、密切關(guān)注患兒的病情變化以便及時(shí)處理。執(zhí)行張主任意見。2012-09-118：00今日查房，患兒神志清，精神差、反應(yīng)差、偶伴陣發(fā)性哭鬧。全身皮膚黏膜黃染有所好轉(zhuǎn)。大小便正常。無嘔吐、發(fā)熱、腹瀉等癥狀。查體：精神差，全身皮膚粘膜黃染、前囟飽滿，鞏膜黃疸，咽紅。頸部及左上肢有散在膿皰疹。呼吸急促不規(guī)則，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干、量濕性羅音；心率：138次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍脹，臍包扎，臍周潮。四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常。原始反射存在，生理反射存在，病理反射未引出。觀察病情變化

6、及時(shí)處理。2012-09-1208：00今日查房，患者神志清，精神稍差，反應(yīng)一般，未見明顯不適。查體：精神差，全身皮膚粘膜黃染、前囟飽滿，鞏膜黃疸，咽紅。頸部及左上肢有散在膿皰疹。呼吸急促不規(guī)則，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干、量濕性羅音；心率：138次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍脹，臍包扎，臍周潮。固始縣人民醫(yī)院住院病例科別：兒科病房：床號(hào)：住院號(hào)：11102083四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常。原始反射存在，生理反射存在，病理反射未引出。觀察病情變化及時(shí)處理。2012-09-1308：00今日查房，患兒神志清，精神可、飲食可、全身黃染明顯減輕。無呻吟、嘔

7、吐、腹瀉等癥狀。查體：精神差，全身皮膚粘膜黃染、鞏膜黃疸，前囟飽滿，咽無紅腫。頸部及左上肢有散在膿皰疹。呼吸急促不規(guī)則，叩診呈清音，兩肺呼吸音粗，未聞及干、量濕性羅音；心率：138次/分，律不齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹稍脹，臍包扎，臍周潮。四肢無畸形，四肢肌力及肌張力正常。原始反射存在，生理反射存在，病理反射未引出。觀察病情變化對(duì)癥處理。2012-09-1408：00今日查房，患兒神志清，精神可、反應(yīng)可，飲食可，余未見明顯不適。查體：精神差，全身