陳舊性monteggia骨折

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1、第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院姓名江星科室骨科病區(qū)7床號(hào)23ID號(hào)00599031住院號(hào)384984入院記錄姓名：江星工作單位和職業(yè)：其他勞動(dòng)者性別：男性家庭地址：江西景德鎮(zhèn)市新村西路4-304年齡：11歲入院日期：2006-08-02婚否：未婚病史采集日期：2006-08-02籍貫：江西病史記錄日期：2006-08-02民族：漢族病情陳述者：患者及其父母主訴:摔傷后4個(gè)月，發(fā)現(xiàn)左肘畸形3月余現(xiàn)病史:患者于2006年3月31日不慎摔倒，左手掌地，即出現(xiàn)左肘部劇烈疼痛，隨即被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行X線檢查示：“左尺骨近端骨折，橈骨小頭前脫位”，予以手法復(fù)位、石膏固

2、定，2周后自行拆除石膏。4月底時(shí)發(fā)現(xiàn)左肘前方“包塊”，無(wú)疼痛，無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)障礙，未治療，自覺(jué)“包塊”逐步腫大，為進(jìn)一步治療，于今日來(lái)我院就診，攝片示“陳舊性左尺骨骨折、橈骨小頭前脫位”，門(mén)診以“左橈骨小頭陳舊性脫位”收入院。傷后患者精神、飲食可，大小便正常。過(guò)去史:既往體健，否認(rèn)“肝炎、結(jié)核”等傳染病史，否認(rèn)其它手術(shù)、外傷史，否認(rèn)藥物及食物過(guò)敏史。個(gè)人史:生于原籍，無(wú)長(zhǎng)期異地居住史，無(wú)血吸蟲(chóng)病疫水接觸史，無(wú)特殊不良嗜好。家族史:家庭成員身體皆健康，否認(rèn)家族遺傳性疾病史。體格檢查體溫：36.6℃脈搏：84次/分呼吸：20次/分血壓：110/80mmHg神志

3、清醒，發(fā)育正常，營(yíng)養(yǎng)中等，自動(dòng)體位，查體合作。全身皮膚、粘膜無(wú)黃染及出血點(diǎn)。全身淺表淋巴結(jié)未及腫大。頭顱大小正常，無(wú)畸形，眼瞼無(wú)水腫，結(jié)膜無(wú)充血，鞏膜無(wú)黃染，雙側(cè)瞳孔等大等圓，對(duì)光反射靈敏。鼻腔無(wú)異常分泌物，副鼻竇區(qū)無(wú)壓痛。外耳道無(wú)異常分泌物，聽(tīng)力佳。唇無(wú)紫紺，口腔粘膜無(wú)潰瘍，咽部無(wú)充血，扁桃體無(wú)腫大。頸無(wú)抵抗，氣管位置居中，甲狀腺未及腫大。胸廓對(duì)稱，無(wú)畸形，兩側(cè)語(yǔ)顫相等，叩音清，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心前區(qū)無(wú)局部隆起，心濁音界無(wú)擴(kuò)大，心率84次/分，律齊，心臟各瓣膜聽(tīng)診區(qū)未聞及病理性雜音。第3頁(yè)第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院姓名江星科室骨科病區(qū)7床

4、號(hào)23ID號(hào)00599031住院號(hào)384984腹部平坦，全腹軟，未觸及包塊，腹部無(wú)壓痛及反跳痛，肝、脾肋下未觸及，Murphy’s征陰性，肝區(qū)及雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛，腸鳴音正常，無(wú)血管雜音。肛門(mén)未見(jiàn)異常，外生殖器檢查正常。運(yùn)動(dòng)系統(tǒng)見(jiàn)?？茩z查。?？魄闆r：脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度正常。左肘窩前方觸及脫位的橈骨小頭，無(wú)壓痛，左肘屈曲45°，伸180°，旋前90°，旋后90°；右肘屈曲30°，伸180°，旋前90°，旋后90°；左側(cè)腕、掌、指感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。右上肢、雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。輔助檢查：左肘關(guān)節(jié)X線片（外院2

5、006-3-31）：左尺骨近端骨折，橈骨小頭前脫位；左肘關(guān)節(jié)X線片（本院院2006-8-2）：陳舊性左尺骨骨折、橈骨小頭前脫位最后診斷：（2006-08-02）初步診斷：（2006-08-02）陳舊性Monteggia骨折陳舊性Monteggia骨折第3頁(yè)第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院姓名江星科室骨科病區(qū)7床號(hào)23ID號(hào)00599031住院號(hào)384984病程記錄2006-08-0216:30（首次）患者江星，男性，11歲，因“摔傷后4個(gè)月，發(fā)現(xiàn)左肘畸形3月余?！庇?006年8月2日入院，病史特點(diǎn)如下：1.兒童，有明確外傷史。2.患者于2006年3月31日不慎摔

6、倒，左手掌地，即出現(xiàn)左肘部劇烈疼痛，隨即被送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行X線檢查示：“左尺骨近端骨折，橈骨小頭前脫位”，予以手法復(fù)位、石膏固定，2周后自行拆除石膏。4月底時(shí)發(fā)現(xiàn)左肘前方“包塊”，無(wú)疼痛，無(wú)明顯的運(yùn)動(dòng)障礙，未治療，自覺(jué)“包塊”逐步腫大，為進(jìn)一步治療，于今日來(lái)我院就診，攝片示“陳舊性左尺骨骨折、橈骨小頭前脫位”，門(mén)診以“左橈骨小頭陳舊性脫位”收入院。傷后患者精神、飲食可，大小便正常。3.?？魄闆r：脊柱生理彎曲存在，無(wú)壓痛、叩擊痛，活動(dòng)度正常。左肘窩前方觸及脫位的橈骨小頭，無(wú)壓痛，左肘屈曲45°，伸180°，旋前90°，旋后90°；右肘屈曲30°，伸18

7、0°，旋前90°，旋后90°；左側(cè)腕、掌、指感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)正常。右上肢、雙下肢感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能正常，生理反射存在，病理反射未引出。4.輔助檢查：左肘關(guān)節(jié)X線片（外院2006-3-31）：左尺骨近端骨折，橈骨小頭前脫位；左肘關(guān)節(jié)X線片（本院院2006-8-2）：陳舊性左尺骨骨折、橈骨小頭前脫位初步診斷：陳舊性Monteggia骨折鑒別診斷：需要鑒別的有先天性橈骨小頭脫位等，根據(jù)以上病史特點(diǎn)可排除。診療計(jì)劃：1.完善入院常規(guī)檢查；2.擇期行切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)。第3頁(yè)