monteggia′s骨折的分型、機(jī)制及診斷

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1、Monteggia′s骨折的分型、機(jī)制及診斷【關(guān)鍵詞】Monteggia′s骨折機(jī)制診斷Monteggia′s骨折即孟氏骨折，約占全身骨折的0.8％。1814年Monteggia首先描述了這種骨折類型，是指尺骨上1/3骨折合并橈骨頭向前脫位的一種聯(lián)合損傷［1，2］。1967年Bado［3］進(jìn)一步完善了Monteggia′s骨折的概念，即任何部位的尺骨骨折合并橈骨頭脫位。后來隨著人們對這種損傷機(jī)制的進(jìn)一步研究，使該損傷概念的范圍逐漸擴(kuò)大，將橈骨頭各方向脫位合并不同水平的尺骨骨折或尺、橈骨雙骨折都列入在內(nèi)。該損傷可見于各年齡人群，但以兒童

2、和少年多見［4］。雖然Monteggia′s骨折在臨床上不常見，但其漏診率可高達(dá)20.8％［5］。因此本文就Monteggia′s骨折的分型、機(jī)制及診斷作一詳細(xì)探討?！　?類型和損傷機(jī)制Bado將Monteggia′s骨折脫位分為四種類型［1］，Ⅰ型：任何水平的尺骨骨折，向前成角，橈骨頭向前脫位，占60％；Ⅱ型：尺骨干骨折向后側(cè)(背側(cè))成角，橈骨頭向后脫位(可伴橈骨頭和頸部骨折)，占15％；Ⅲ型：尺骨近側(cè)干骺端骨折，合并橈骨頭向外側(cè)或向前側(cè)脫位，僅見于兒童，占20％；Ⅳ型：橈骨近端1/3骨折，尺骨也發(fā)生同一水平的骨折并向前側(cè)成角，橈骨

3、頭向前脫位，占5％。6　　1.1Ⅰ型(前側(cè)型或伸直型)　　尺骨骨折伴橈骨小頭向前脫位，骨折有移位則向掌側(cè)成角(見圖1)。多見于兒童。損傷機(jī)制為：跌倒時(shí)，肘關(guān)節(jié)伸展或過度伸展，前臂呈旋后位。外力自肱骨向下傳導(dǎo)，地面的反作用力通過掌心向上傳導(dǎo)。尺骨上段可發(fā)生骨折，暴力轉(zhuǎn)移至橈骨上端，使橈骨小頭脫出環(huán)狀韌帶向前外側(cè)脫位，骨折端也隨之向掌側(cè)及橈側(cè)成角移位。直接暴力作用于尺骨側(cè)也可引起此種類型骨折［1，4］。　　1.2Ⅱ型(后側(cè)型或屈曲型)　　尺骨骨折伴橈骨頭向肘后外側(cè)脫位，骨折如有移位則向背側(cè)成角(見圖2)。多見于成年人。Peurose(19

4、51)描述了此型骨折的創(chuàng)傷機(jī)制，他認(rèn)為相似于肘關(guān)節(jié)后脫位，但此種類型骨折尺骨上端附著的韌帶較尺骨骨質(zhì)更為堅(jiān)固［1］。當(dāng)暴力作用時(shí)，肘關(guān)節(jié)呈微屈曲狀，前臂旋前位置，外力通過肱骨干向下后方向傳導(dǎo)，地面反作用力自手掌向上傳導(dǎo)，尺骨近側(cè)可先發(fā)生骨折。橈骨頭在肘關(guān)節(jié)屈曲和向后的外力作用下即造成脫位，骨折端隨之向背側(cè)、橈側(cè)成角移位［4］?！　?.3Ⅲ型(外側(cè)型或內(nèi)收型)6　　尺骨骨折伴橈骨小頭向外側(cè)或前外側(cè)脫位，尺骨青枝骨折如有移位則向外側(cè)成角(見圖3)。多見于幼兒和年齡較小的兒童，成人較少見。損傷機(jī)制為：在暴力作用的瞬間，肘關(guān)節(jié)呈伸展位，前臂呈

5、旋前位，由于上下外力傳導(dǎo)至肘部，在肘內(nèi)側(cè)向外側(cè)作用，致尺骨鷹嘴發(fā)生骨折并向橈側(cè)成角移位。該型尺骨骨折多呈縱形劈裂，或青枝骨折，移位不明顯，容易被忽略誤診［4］。Bado(1967)［3］認(rèn)為該型骨折是由肘內(nèi)側(cè)面的直接打擊傷所造成的?！　?.4Ⅳ型(特殊型)　　尺骨及橈骨上1/3或中上1/3雙骨折，橈骨頭向前脫位(見圖4)。成人和兒童均可發(fā)生。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，其損傷機(jī)制與伸直型骨折相同，但又合并了橈骨骨折，可能在橈骨頭脫位后，橈骨又受到第二次創(chuàng)傷所致［1］。Dormans等(1990)提出了第Ⅴ型，即前臂旋前時(shí)橈骨頭脫位，旋后時(shí)自動復(fù)位［

6、6］?！　?臨床表現(xiàn)和診斷　　2.1癥狀和體征6　　所有四型骨折，肘關(guān)節(jié)及前臂均可出現(xiàn)明顯腫脹、畸形、疼痛、壓痛。病人不能活動肘關(guān)節(jié)及旋轉(zhuǎn)前臂。但各型骨折脫位的橈骨頭、尺骨骨折成角的方向不盡相同。橈神經(jīng)深支損傷為最常見的合并癥，其發(fā)生與暴力作用和肘關(guān)節(jié)的局部解剖特點(diǎn)有關(guān)。橈神經(jīng)深支損傷后，可出現(xiàn)垂腕，虎口背側(cè)感覺減退或消失體征。查體時(shí)應(yīng)對合并的橈神經(jīng)損傷有足夠的警惕?！　?.2X線檢查　　孟氏骨折中尺骨骨折常很明顯，多呈橫行、斜行骨折線，成角錯位或錯位不明顯，合并橈骨頭脫位。因臨床上有孟氏骨折和Colles骨折或Galeazzi骨折同

7、時(shí)存在的報(bào)道，所以X線片必須包括肘關(guān)節(jié)及腕關(guān)節(jié)。同時(shí)，橈骨小頭脫位常被忽視，誤診為單純尺骨骨折，應(yīng)引起特別注意?！　?.3診斷6　　單純橈骨頭脫位或尺骨骨折在X線片上極易判斷，但孟氏骨折的漏診率可高達(dá)20.8％［5］，其原因?yàn)椋篴)對于兒童孟氏骨折脫位，由于年幼兒多不能準(zhǔn)確敘述損傷的具體情況和疼痛部位，醫(yī)師往往注意力集中于骨折而忽略了橈骨頭脫位以及醫(yī)師認(rèn)識不夠常發(fā)生漏診；b)初診的X線片多未包括肘關(guān)節(jié)，致使橈骨頭脫位漏診；c)X線機(jī)球管未以肘關(guān)節(jié)為中心，骨骼影像互相重疊，以致于橈骨頭脫位不明顯；d)醫(yī)師由于認(rèn)識不夠及警惕性不高，體檢時(shí)

8、忽略了橈骨頭脫位的存在，以致讀片時(shí)未注意此種情況；e)就診時(shí)應(yīng)考慮到可能原有的脫位在急救或轉(zhuǎn)運(yùn)中已自動復(fù)位，致使來院檢查時(shí)未發(fā)現(xiàn)脫位，但固定中可復(fù)發(fā)脫位。故有人強(qiáng)調(diào)對尺骨骨折應(yīng)常規(guī)拍攝肘關(guān)節(jié)片，讀片時(shí)要注意兒童的特點(diǎn)，S