中藥前處理和提取委托加工申請(qǐng)表

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1、受理編號(hào)：中藥前處理和提取委托加工申請(qǐng)表申請(qǐng)企業(yè)名稱：（蓋章）地址：聯(lián)系人：電話：吉林省食品藥品監(jiān)督管理局印制委托加工申請(qǐng)表委托方委托方企業(yè)名稱生產(chǎn)地址藥品生產(chǎn)許可證范圍受托方受托方企業(yè)名稱生產(chǎn)地址藥品生產(chǎn)許可證范圍藥品GMP證書(shū)編號(hào)認(rèn)證范圍擬委托加工品種藥品名稱批準(zhǔn)文號(hào)（注：如委托加工品種填寫(xiě)空間不夠，可另加附頁(yè)）審核意見(jiàn)委托方所在地市食品藥品監(jiān)督管理局意見(jiàn)簽字蓋章年月日受托方所在地市食品藥品監(jiān)督管理局意見(jiàn)簽字蓋章年月日委托加工審批表審批意見(jiàn)：經(jīng)手人：年月日處負(fù)責(zé)人：年月日局負(fù)責(zé)人：年月日

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