雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)13例臨床病例分析

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1、雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)13例臨床病例分析作者：赫英東單位：北京大學(xué)第一醫(yī)院婦產(chǎn)科關(guān)鍵詞：雙胎妊娠雙胎妊娠中晚期1胎胎死宮內(nèi)是1種少見的妊娠并發(fā)癥。近年來,隨著輔助生育技術(shù)的發(fā)展和促排卵藥物的廣泛應(yīng)用,雙胎妊娠的發(fā)生率有明顯上升趨勢(shì),而雙胎妊娠孕中晚期1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率亦隨之增加。臨床處理時(shí)既要關(guān)注死胎對(duì)活胎及母體的影響,又要兼顧活胎的成熟度,選擇合適的分娩時(shí)機(jī)及方式,以獲得最佳的妊娠結(jié)局?，F(xiàn)對(duì)本院13例雙胎妊娠1胎宮內(nèi)死亡的病例進(jìn)行分析,以探討死胎的原因以及進(jìn)行期待療法的可行性。1　材料與方法1.1　資料來源　2000年1月至2009

2、年6月,本院共分娩雙胎460例,其中1胎胎死宮內(nèi)者13例,發(fā)生率為2.83%。產(chǎn)婦年齡23～36歲,平均29.2歲。初產(chǎn)婦12例,經(jīng)產(chǎn)婦1例。自然受孕11例,IVF2ET受孕2例。該資料中不包含孕13周前診斷為雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)者。另有2例雙胎妊娠1胎無(wú)心畸形者,亦未列入此項(xiàng)研究。1.2　診斷方法　12例產(chǎn)婦于孕期產(chǎn)檢時(shí)發(fā)現(xiàn)雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)。1例于行擇期剖宮產(chǎn)前僅聞及1個(gè)胎心而確診。雙胎妊娠絨毛膜情況根據(jù)孕期彩超檢查以及產(chǎn)后胎盤檢查而明確。在單絨毛膜雙胎妊娠中,雙胎輸血綜合征(twin-twintransfusionsyndro

3、me,TTTS)的診斷參照Quintero分級(jí)系統(tǒng)。1.3　治療方法　13例中5例為產(chǎn)時(shí)或產(chǎn)前1天內(nèi)發(fā)現(xiàn)雙胎之1胎死宮內(nèi),其中3例為胎膜早破,1例為難免流產(chǎn),保胎治療無(wú)效而分娩,1例為行擇期剖宮產(chǎn)前發(fā)現(xiàn)1胎胎死宮內(nèi)。其余8例均予期待療法,以增加存活胎兒的生存幾率。期待治療過程中,每周監(jiān)測(cè)母體的凝血功能,每2～4周進(jìn)行超聲檢查以評(píng)價(jià)宮內(nèi)存活胎兒的生長(zhǎng)發(fā)育情況及羊水、胎盤情況。所有接受期待治療的產(chǎn)婦,均肌肉注射地塞米松促胎肺成熟。期待治療中,出現(xiàn)產(chǎn)科指征者行剖宮產(chǎn)分娩。2　結(jié)果2.1　期待治療結(jié)果　13例患者中,單絨毛膜雙胎者7例,其中4

4、例行期待治療。最終2例孕37周順產(chǎn),1例期待治療1周后,因母體凝血功能障礙行引產(chǎn),1例因母體合并重度子癇前期于孕36+1周順產(chǎn)。雙絨毛膜雙胎者6例,其中4例接受期待治療,最終1例孕37周行剖宮產(chǎn)分娩,1例因胎盤早剝于孕35周分娩,1例因胎膜早破于孕35+4周分娩,1例因胎膜早破,宮內(nèi)感染于孕29+4周分娩。8例期待治療患者從確診1胎胎死宮內(nèi)至存活兒分娩的平均時(shí)間為23.2天(7～50天)。雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)較早期早產(chǎn)(<34周)的發(fā)生率單絨毛膜雙胎者為57.1%(4/7),雙絨毛膜雙胎者為33.3%(2/6)。2.2　新生兒情

5、況　7例單絨毛膜雙胎者分娩活嬰6名(1名因母體凝血功能障礙行致死性引產(chǎn)),足月兒2名,早產(chǎn)兒4名。6例雙絨毛膜雙胎者共分娩活嬰5名(1例孕26+1周流產(chǎn)),足月兒2名,早產(chǎn)兒3名。新生兒合并癥及結(jié)局情況見表1。2.3　胎兒死亡原因　臍帶因素5例,2例為臍帶扭轉(zhuǎn),3例為臍帶繞身。胎盤因素3例,為帆狀胎盤,其中兩例為TTTS。胎兒畸形2例,原因不詳3例。13例雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)臨床資料見表1。3　討論3.1　雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率　多胎妊娠的胎兒比單胎妊娠更易發(fā)生胎死宮內(nèi)。1項(xiàng)對(duì)妊娠10～14周的普通人群調(diào)查發(fā)現(xiàn),雙絨毛膜雙胎妊娠

6、1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為4%,單絨毛膜雙胎中不到1%。10～14周后,雙絨毛膜雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為2%,單絨毛膜雙胎中為4%,接近足月時(shí),雙胎妊娠中胎死宮內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)從孕33周時(shí)的0.03%上升到孕36周時(shí)的0.3%,而到孕39周后,胎死宮內(nèi)的發(fā)生率會(huì)進(jìn)一步升高到1.45%,因此建議無(wú)并發(fā)癥的雙胎妊娠,孕周至38周時(shí)可考慮選擇性分娩。在本研究中,雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的發(fā)生率為2.83%,與既往研究結(jié)果相近。3.2　雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的原因　因胎兒死亡后自溶,組織結(jié)構(gòu)難以辨認(rèn),胎盤也發(fā)生繼發(fā)性改變,故有時(shí)很難判斷胎兒死亡的確切原因

7、。在本研究中,臍帶及胎盤因素為導(dǎo)致雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的主要原因。此外,胎兒畸形,胎盤梗死,宮內(nèi)感染,以及單絨毛膜雙胎所特有的一些疾病如TTTS,亦是導(dǎo)致雙胎雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)的常見原因。3.3　雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)對(duì)母體凝血功能的影響　雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,會(huì)導(dǎo)致母體內(nèi)凝血物質(zhì)的慢性消耗。從死胎釋放至母體血液循環(huán)的促凝血物質(zhì)會(huì)導(dǎo)致母體彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生。研究認(rèn)為,在對(duì)雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)進(jìn)行期待治療超過4～5周時(shí),彌漫性血管內(nèi)凝血的發(fā)生率可達(dá)33%。在本研究中,8例產(chǎn)婦接受了期待治療,其中1例于期待治療1周后,出現(xiàn)了凝血功能

8、障礙的相關(guān)表現(xiàn)而終止妊娠。近期的1項(xiàng)研究顯示,孕中晚期,雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,母體發(fā)生彌漫性血管內(nèi)凝血的幾率很低(0/23)。因此,發(fā)生雙胎妊娠1胎胎死宮內(nèi)后,如孕周尚早,存活胎兒無(wú)存活能力,可在密切監(jiān)測(cè)產(chǎn)婦凝血功能的