胸椎后路手術(shù)知情同意書

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1、胸椎后路手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)治療建議醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。胸椎管狹窄癥是由于發(fā)育性因素或由椎間盤退變突出、椎體后緣骨贅及小關(guān)節(jié)增生、韌帶骨化等因素導(dǎo)致的胸椎管或神經(jīng)根管狹窄，所引起的相應(yīng)的脊髓、神經(jīng)根受壓的癥狀和體征。導(dǎo)致胸椎管狹窄癥的原因，80%以上與胸椎黃韌帶骨化有關(guān).如果不治療，胸椎管狹窄癥屬于高致殘疾類疾患?？梢园l(fā)展為嚴(yán)重的、不可逆轉(zhuǎn)的感覺、運(yùn)動(dòng)障礙、甚至高位截癱風(fēng)險(xiǎn)。頸椎后路手術(shù)具體術(shù)式需要根據(jù)術(shù)中具體情況最后確定。常見手術(shù)方式為后路椎板切除、神經(jīng)脊髓減

2、壓：或同期行椎弓根內(nèi)固定手術(shù)等。手術(shù)目的：解除神經(jīng)壓迫，重建胸椎椎結(jié)構(gòu)，最大限度保留或重建胸椎椎功能。脊柱外科只能盡最大努力解除導(dǎo)致患者神經(jīng)受壓、功能減損的壓迫因素，不能修復(fù)神經(jīng)功能。患者預(yù)后同脊髓、神經(jīng)受壓時(shí)間、程度是否合并脊髓神經(jīng)變性、壞死等因素有直接和決定性關(guān)系?？傮w預(yù)后不良。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我如下胸椎手術(shù)可發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。

3、1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1）胸椎后路減壓手術(shù)在脊柱外科領(lǐng)域?qū)儆诟唢L(fēng)險(xiǎn)手術(shù)，手術(shù)后截癱發(fā)生率很高。（50%）2）患者存在神經(jīng)壓迫嚴(yán)重、病程長(zhǎng)等不利因素，出現(xiàn)手術(shù)后上延性水腫、再灌注損傷，導(dǎo)致患者喪失生命、高位截癱的風(fēng)險(xiǎn)極大，且此風(fēng)險(xiǎn)不能通過醫(yī)師手術(shù)技巧或藥物使用有效預(yù)防。3）手術(shù)后引流不暢或肌肉滲血，手術(shù)區(qū)域血腫形成。導(dǎo)致神經(jīng)脊髓受壓，出現(xiàn)截癱癥狀，即使

4、積極實(shí)施血腫清除二次手術(shù)，預(yù)后不良。4）應(yīng)用內(nèi)固定器械時(shí)可能出現(xiàn)：①內(nèi)固定物壓迫、損傷神經(jīng)、血管等等周圍臟器；②固定釘?shù)拿摮?、斷釘、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排異反?yīng)而產(chǎn)生發(fā)熱等癥狀，必要時(shí)需將植入物取出④存在骨性融合后取出內(nèi)固物可能；5）進(jìn)行脊柱內(nèi)固定術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)：相鄰間隙的退變加速、椎間盤突出等繼發(fā)性改變，長(zhǎng)節(jié)段融合固定而致術(shù)后病人活動(dòng)度喪失；相鄰節(jié)段不穩(wěn)定、脫位，出現(xiàn)頸項(xiàng)部畸形。6）如由于脊髓受壓病程較長(zhǎng)、神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，導(dǎo)致脊髓已變性（MRIT2加權(quán)像見脊髓異常高信號(hào)影

5、），減壓后癥狀及體征改善可能不明顯。如癥狀不能解除根據(jù)醫(yī)師評(píng)估，可能有必要二期行胸椎前路手術(shù)。7）植骨塊骨折、移位、椎體骨折、免疫反應(yīng)等致融合失敗，導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成、脊柱穩(wěn)定性丟失，8）康復(fù)為患者疾患的不可缺少的治療步驟，手術(shù)后患者需要長(zhǎng)期康復(fù)治療。本院無力承擔(dān)相應(yīng)康復(fù)任務(wù)，患者出院標(biāo)準(zhǔn)患方完全授權(quán)醫(yī)方確定，且此授權(quán)在患者離院前患方無權(quán)收回?；挤綉?yīng)在醫(yī)方通知可以出院后無條件立即離院，自行聯(lián)系康復(fù)醫(yī)院或?qū)嵤┘彝タ祻?fù)。內(nèi)固定可能需二期取出。內(nèi)固定物二期取出困難。本次手術(shù)只解決此處情況，可能存在其他病變。

6、手術(shù)為高風(fēng)險(xiǎn)神經(jīng)減壓手術(shù)，手術(shù)中損傷脊髓、神經(jīng)根的事件完全不能避免。一旦出現(xiàn)病患高位截癱甚至喪失生命。上述因素導(dǎo)致手術(shù)后癥狀加重或效果差，術(shù)后仍截癱，生活質(zhì)量差。硬膜損傷，腦脊液漏，致顱內(nèi)感染，危及生命。術(shù)后長(zhǎng)期臥床，發(fā)生肺部感染、尿路感染、褥瘡、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成、結(jié)石形成。9）術(shù)后切口感染，切口不愈，切口裂開；椎管內(nèi)感染，椎間隙感染，甚至顱內(nèi)感染。10）術(shù)后長(zhǎng)期臥床，發(fā)生肺部感染、尿路感染、褥瘡、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成、結(jié)石形成。11）傷口不愈合或延遲愈合，留置尿管導(dǎo)致泌尿系感

7、染等相關(guān)并發(fā)癥。12）手術(shù)中、手術(shù)后出現(xiàn)血栓、氣栓、脂肪栓塞，造成重要臟器動(dòng)脈栓塞可以危及生命且搶救成功率極低。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、呼吸系統(tǒng)疾病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施?；颊咧檫x擇l我的醫(yī)

8、生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l我授權(quán)醫(yī)師對(duì)手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖绻颊邿o法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日醫(yī)生陳述我