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1、××醫(yī)院腰椎后路手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡科室床號(hào)住院號(hào)疾病介紹和治療建議：醫(yī)生已告知我患有，需要在麻醉下進(jìn)行手術(shù)。替代方案：①非手術(shù)療法：優(yōu)點(diǎn)：無(wú)創(chuàng)傷；缺點(diǎn)：病情易復(fù)發(fā)。②單純髓核摘除術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷較小。缺點(diǎn)：術(shù)后病情復(fù)發(fā)，腰痛難緩解。③微創(chuàng)手術(shù)：優(yōu)點(diǎn)：創(chuàng)傷小。缺點(diǎn)：對(duì)椎體不穩(wěn)難以處理，術(shù)后易復(fù)發(fā)等。手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策：醫(yī)生告知我手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的治療方式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問(wèn)題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)、麻
2、醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過(guò)敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)存在以下風(fēng)險(xiǎn)和局限性：1)患者存在神經(jīng)壓迫嚴(yán)重、病程長(zhǎng)等不利因素，（如手術(shù)前出現(xiàn)馬尾綜合癥臨床表現(xiàn)，手術(shù)后二便功能很難恢復(fù)），術(shù)后腰腿痛和麻木不能恢復(fù)或恢復(fù)不良。術(shù)后下肢功能恢復(fù)不良（例如感覺、運(yùn)動(dòng)功能）至死亡。2)手術(shù)后引流不暢或肌肉滲血，手術(shù)區(qū)域血腫形成，導(dǎo)致神經(jīng)脊髓受壓，出現(xiàn)相關(guān)神經(jīng)癥狀，需要二期行血腫清除手術(shù)。3)應(yīng)用內(nèi)固定器械時(shí)可能出現(xiàn)：①內(nèi)固定物壓迫、損傷神經(jīng)、血管等等周圍臟器；②固定釘?shù)拿摮觥?/p>
3、斷釘、融合器移位塌陷、固定部位的骨折等；③植入物的排異反應(yīng)而產(chǎn)生發(fā)熱等癥狀，必要時(shí)需將植入物取出；④存在骨性融合后取出內(nèi)固物可能。4)如行椎弓根釘內(nèi)固定，椎弓根螺釘位置不滿意，出現(xiàn)神經(jīng)根及馬尾、脊髓癥狀；如單純神經(jīng)減壓手術(shù)，而致復(fù)發(fā)、腰痛，需要二次手術(shù)；如實(shí)施棘突間彈性內(nèi)固定，出現(xiàn)移位，棘突斷裂、內(nèi)固定失敗等相關(guān)并發(fā)癥；如行椎間融合器置入手術(shù)，椎間融合器移位、松動(dòng)、脫出、融合失敗出現(xiàn)相應(yīng)后果。5)進(jìn)行脊柱內(nèi)固定術(shù)時(shí)可能出現(xiàn)：相鄰間隙的退變加速、椎間盤突出等繼發(fā)性改變，長(zhǎng)節(jié)段融合固定而致術(shù)后病人活動(dòng)度喪失；相鄰節(jié)段不穩(wěn)定、出現(xiàn)畸形或（和
4、）椎間盤退變。6)如由于脊髓受壓病程較長(zhǎng)、神經(jīng)功能受損嚴(yán)重，導(dǎo)致脊髓已變性（MRIT2加權(quán)像見脊髓異常高信號(hào)影），減壓后癥狀及體征改善可能不明顯甚至加重。如癥狀不能解除根據(jù)醫(yī)師評(píng)估，可能有必要二期行腰椎前路手術(shù)。7)植骨塊骨折、移位、椎體骨折、免疫反應(yīng)等致融合失敗，導(dǎo)致假關(guān)節(jié)形成、脊柱穩(wěn)定性丟失。8)康復(fù)為患者疾患的不可缺少的治療步驟，手術(shù)后患者需要長(zhǎng)期康復(fù)治療。內(nèi)固定可能需二期取出。內(nèi)固定物二期取出困難。本次手術(shù)只解決此處情況，可能存在其他病變。手術(shù)中損傷脊髓、神經(jīng)根的事件不能完全避免。一旦出現(xiàn)病患截癱、部分神經(jīng)功能喪失。硬膜損傷，
5、腦脊液漏，致顱內(nèi)感染，危及生命。腦脊液漏必要時(shí)需要手術(shù)修補(bǔ)，造成馬尾、脊髓粘連出現(xiàn)截癱后果。1)患者術(shù)前術(shù)后長(zhǎng)期臥床，發(fā)生肺部感染、尿路感染、褥瘡、血栓性靜脈炎、深靜脈血栓形成、結(jié)石形成。2)術(shù)后切口感染，切口不愈合，切口裂開；椎管內(nèi)感染，椎間隙感染，甚至顱內(nèi)感染。3)傷口不愈合或延遲愈合，留置尿管導(dǎo)致泌尿系感染等相關(guān)并發(fā)癥。4)腰椎手術(shù)后出現(xiàn)頑固性腰痛、僵硬、沉重感，無(wú)有效治療方案。5)神經(jīng)根或馬尾受壓較嚴(yán)重，神經(jīng)功能已受損；手術(shù)刺激，可能導(dǎo)致肢體感覺、運(yùn)動(dòng)障礙或者肛門、膀胱括約肌功能障礙（大小便功能障礙）或性功能障礙在術(shù)后暫時(shí)有所
6、加重。6)術(shù)中失血過(guò)多致休克、死亡；可能損傷鄰近血管致出血性休克。7)手術(shù)中、手術(shù)后出現(xiàn)血栓、氣栓、脂肪栓塞，造成重要臟器動(dòng)脈栓塞可以危及生命且搶救成功率極低。8)其他難以預(yù)測(cè)的不良意外情況發(fā)生或預(yù)計(jì)到但無(wú)法避免的意外情況。9)目前通用的某些手術(shù)方法在若干時(shí)間后可能廢棄不用，不應(yīng)視為手術(shù)方案不當(dāng)。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5.我理解術(shù)后如果我不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或主要高危因素：
7、我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，我可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)：一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。醫(yī)師陳述：我已告知患者及家屬將要進(jìn)行的手術(shù)方式、術(shù)中術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)，并且解答了患者及家屬關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。醫(yī)師簽名簽名日期年月日患者知情選擇：我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問(wèn)題。我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。我授權(quán)醫(yī)師對(duì)
8、手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻灻掌谀暝氯杖艋颊邿o(wú)法簽名，請(qǐng)其授權(quán)人或法定監(jiān)護(hù)人簽名：授權(quán)人或監(jiān)護(hù)人簽名與患者關(guān)系簽名日期年月日
