高血壓急癥的處理策略-楊艷敏

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1、高血壓急癥的處理策略阜外心血管病醫(yī)院心內(nèi)科急癥搶救中心楊艷敏1高血壓急癥與亞急癥美國高血壓預防、檢測、評價和治療全國聯(lián)合委員會7次報告（JNC7）中國高血壓防治指南2005年修訂版ESH／ESC2007年高血壓治療指南高血壓急癥(Hypertensiveemergencies)：——血壓嚴重升高（BP>180/120mmHg）——并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)?！ǜ哐獕耗X病、顱內(nèi)出血、急性心肌梗死、急性左室衰竭伴肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛、主動脈夾層動脈瘤。高血壓亞急癥（Hypertensiveurgencies）是高血壓嚴重升高但不伴

2、靶器官損害。2高血壓急癥和高血壓亞急癥的主要異同點高血壓急癥高血壓次急癥癥狀有可沒有急性血壓升高是是急性靶器官損害有無住院需要不需要加強監(jiān)護需要不需要治療途徑靜脈口服血壓下降速率控制性降壓數(shù)小時至數(shù)天評估有無繼發(fā)性高血壓需要需要3高血壓急癥的概念幾點說明在急診臨床工作中，血壓的高低并不總代表患者是否真正危重。一部分臨床高血壓急癥并不表現(xiàn)為顯著的血壓升高－如妊娠期或某些急性腎小球腎炎患者。如不及時控制在合理范圍內(nèi)會對臟器功能產(chǎn)生嚴重影響，甚至危及生命，急診臨床處理過程中需要高度重視－并發(fā)急性肺水腫、主動脈夾層、心肌梗死或腦血管意外者，即使血壓僅為中

3、度升高，也應視為高血壓急癥。若患者收縮壓（SBP）>220mmHg和（或）舒張壓（DBP）>140mmHg，則無論有無癥狀亦應視為高血壓急癥。4高血壓急癥的三層含義血壓顯著和突然升高伴有心、腦、腎等重要靶器官功能急性損害嚴重危及生命的臨床綜合癥5高血壓急癥神經(jīng)系統(tǒng)病變高血壓腦病蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓顱內(nèi)出血心血管病變急性左心衰竭/肺水腫急性主動脈夾層動脈瘤不穩(wěn)定心絞痛急性心肌梗死伴有嚴重高血壓其他病變子癇嗜鉻細胞瘤急性腎衰竭伴有嚴重高血壓6高血壓急癥的病理生理全身血管抵抗血管收縮因子內(nèi)皮細胞損傷細小動脈纖維結節(jié)壞死缺血激發(fā)凝血和血小板，纖維素沉淀血

4、管自動調(diào)節(jié)功能喪失惡性循環(huán)靶器官受損觸發(fā)因素疊加于原有高血壓的基礎上7資料來源：JNC-VI高血壓急癥的治療原則降低血壓:初期目標是數(shù)分鐘～2小時之內(nèi)將平均動脈壓降低25%，然后在2～6小時以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。保護靶器官:為了不引起腎臟、腦和冠狀動脈缺血。不將血壓直接降到正常水平治療藥物:原則上應該選擇降低血壓迅速，短時間作用型，靜脈途徑給藥8患者危險性評估及個體化治療發(fā)生高血壓急癥的患者基礎條件不同，升高的血壓對患者的影響及損害程度也不同。高血壓急癥的臨床表現(xiàn)形式各異，首先要對患者的個體情況進行詳細的評估，并作出危險分層，以

5、確定對高血壓急癥的血壓控制節(jié)奏和目標，制定個體化治療方案9高血壓急癥個體化原則急性冠脈綜合征：治療緊急度<1h血壓目標：降至正常硝酸甘油、艾司洛爾、拉貝洛爾、非諾多泮、地爾硫卓、尼卡地平10高血壓急癥個體化原則急性肺水腫：治療緊急度<1h血壓目標：降至正常治療關鍵是盡快降低心臟前、后負荷硝普納、利尿劑11高血壓急癥個體化原則主動脈夾層：緊急度10－30min（平均20min內(nèi)）目標血壓<120mmHg減低心肌收縮力、減慢左室收縮速度（dv/dt），和外周動脈壓(夾層與左室射血速度密切相關）Β受體阻滯劑＋血管擴張劑硝普納、地爾硫卓、尼卡地平、艾司洛

6、爾12高血壓急癥個體化原則美國卒中協(xié)會指南2003歐洲腦卒中協(xié)會指南2003缺血性腦卒中缺血性腦卒中應延緩降壓除非血壓很高（>220/120mmHg）考慮降壓治療除非計劃溶栓（>185/110mmHg）考慮降壓治療否則積極地降血壓可能降低腦灌流，低灌流將造成神經(jīng)損害加重降壓目標24小時內(nèi)壓力下降不超過10-15%JNCⅦ：迅速降壓的風險和益處尚不清楚，在病人情況穩(wěn)定前或好轉前，BP控制在中間水平160/100mmHg13高血壓急癥個體化原則出血性腦卒中：降壓對腦循環(huán)的利弊仍不明確降壓可減少再出血和腦水腫，但有可能加重腦缺血。處理較腦梗塞積極目前仍

7、無臨床試驗證據(jù)降低顱內(nèi)壓重于降血壓14高血壓急癥個體化原則出血性卒中AHA/ASAGuidelinesforManagementofSpontaneousICHinAdults2007Update15高血壓急癥個體化原則合并腎功能不全的高血壓急癥選用增加或不減少腎血流量的降壓藥。避免使用有腎臟毒性作用的降壓藥。腎排泄或代謝的降壓藥，劑量應用常規(guī)的1/3-1/2左右，根據(jù)藥物的血漿半衰期和患者內(nèi)生肌酐清除率決定用藥劑量及方法。血壓不宜降得過低，一般以降至150-160/90-100mmHg為宜，以免降低腎血流量，加重氮質血癥。高血壓急癥伴腎臟損害要

8、在1～12小時內(nèi)使平均動脈壓下降0～25％，平均動脈壓在第1小時下降10％，第2小時下降10％～15％。16高血壓急癥的治療目標急性期－