急癥的鑒別和早期處理?xiàng)钇G敏ppt課件

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1、急癥的鑒別和早期處理（一）胸痛、心律失常阜外心血管病醫(yī)院楊艷敏急性胸痛心血管性胸痛非心血管性胸痛ACS呼吸系統(tǒng)：氣胸（包括張力性氣胸）、肺炎大血管疾病（夾層、壁內(nèi)血腫、斑塊潰瘍）消化系統(tǒng)：胃食管反流、食管痙攣、膽囊炎、胃潰瘍、胰腺炎肺栓塞神經(jīng)系統(tǒng)疾病心肌心包炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮急性胸痛”是急診科常見(jiàn)的就診癥狀心血管性胸痛及非心血管性胸痛致命性疾病及非致命性疾病胸痛早期識(shí)別的重要性主動(dòng)脈夾層-發(fā)病48小時(shí)內(nèi)死亡率每小時(shí)增加1%急性肺栓塞-死亡多在早期確診前-明確診斷后極少死亡目前存在問(wèn)題ACS診

2、斷不足與過(guò)度并存：--發(fā)病率高、致死、致殘率高--處理流程不暢--醫(yī)療資源應(yīng)用不合理STEMI再灌注治療延誤，時(shí)間遠(yuǎn)未達(dá)到指南建議的標(biāo)準(zhǔn)肺栓塞、大血管易漏診或診斷不及時(shí)，導(dǎo)致致命性后果急性胸痛的鑒別診斷缺乏規(guī)范流程胸痛中心的成立及演變?nèi)虻谝患摇靶赝粗行摹苯ㄓ?981年美國(guó)巴爾地摩St.ANGLE醫(yī)院目前多個(gè)國(guó)家相繼設(shè)立“胸痛中心”，美國(guó)“胸痛中心”已達(dá)5000余家“胸痛中心”最初為降低急性心肌梗死發(fā)生率和死亡率演變?yōu)槎鄬W(xué)科合作對(duì)胸痛患者進(jìn)行高效篩查、危險(xiǎn)評(píng)估、恰當(dāng)診療我國(guó)多家醫(yī)院成立胸痛中心201

3、0年中國(guó)胸痛專(zhuān)家共識(shí)院內(nèi)胸痛處理臨床路徑急性胸痛提示嚴(yán)重疾病，呼叫EMSEMS:12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無(wú)線心電傳輸系統(tǒng)吸氧，監(jiān)測(cè)血壓建立靜脈通路可疑ACS:嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg;如BP>90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室：吸氧心電、血壓監(jiān)護(hù)12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無(wú)）抽血測(cè)心肌標(biāo)志物、血?dú)夥治?、血常?guī)、腎功、凝血像床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動(dòng)圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級(jí)生命支持否癥狀提示為A

4、CS(？是否非ACS胸痛見(jiàn)ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/分，血壓<90/60mmHg或血壓明顯升高，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）否胸痛中心觀察6-8h高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上心電圖無(wú)變化是呼吸系統(tǒng)疾病：胸膜炎，肺炎等骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?，脊椎疾病，壓縮性骨折等胃腸道疾病：胃食管返流、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障礙：驚恐發(fā)作病毒感染：帶狀皰疹其它引起胸痛的疾病出院或相應(yīng)科室處理頑固性低氧血癥，低血壓，右室負(fù)荷重，暈厥主動(dòng)脈CT，心臟超聲

5、篩查和/或MRI檢查降壓、控制心率、心外會(huì)診是心臟超聲篩查，肺動(dòng)脈CT呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀體征提示心包填塞胸腔閉式引流呼吸科處理抗凝，評(píng)估溶栓指征超聲心動(dòng)圖提示心包積液心內(nèi)科處理是是是是急診室胸痛救治流程胸痛（沒(méi)有發(fā)現(xiàn)其他引起胸痛的病因），10分鐘內(nèi)完成心電圖和心肌標(biāo)志物檢查心電圖和心肌標(biāo)志物正常，可能ACS進(jìn)入胸痛中心觀察到胸痛發(fā)作后10-12小時(shí)或入院后6小時(shí)，如胸痛持續(xù)，縮短心電圖和心肌標(biāo)志物復(fù)查時(shí)間沒(méi)有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖檢查和心肌標(biāo)志物檢查陰性復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴

6、心電圖異常，或心肌標(biāo)志物陽(yáng)性，確診ACS心臟負(fù)荷試驗(yàn)或CTA：中?；颊叱鲈呵埃臀；颊叱鲈汉?2小時(shí)內(nèi)負(fù)荷試驗(yàn)陽(yáng)性或CTA陽(yáng)性負(fù)荷試驗(yàn)陰性或CTA陰性出院，提醒患者注意觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天再發(fā)胸痛，重新評(píng)估高危，中危收入院低危懷疑ACS救治流程出現(xiàn)胸痛或心前區(qū)不適，疑似ACS胸痛>5分鐘或含服NTG1片無(wú)效呼叫EMS或直接急診就診急診室首先處理如下：10min完成心電圖心肌標(biāo)志物檢查監(jiān)測(cè)血壓、心率，吸氧建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓

7、對(duì)患者進(jìn)行ACS治療方法介紹不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時(shí)間<90min，可行直接PCI治療溶栓，Door-to-needle時(shí)間<30分鐘患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時(shí)后就診，出血高?；颊?預(yù)計(jì)轉(zhuǎn)院D2B時(shí)間<90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI預(yù)計(jì)D2B時(shí)間<90min,建議首選能做PCI醫(yī)院無(wú)溶栓禁忌ST段抬高/新發(fā)LBBB，心肌標(biāo)志物陽(yáng)性，確診STEMI預(yù)計(jì)D2B時(shí)間>90min,建議就近選擇醫(yī)院是否ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白陽(yáng)性或血流動(dòng)力學(xué)異常，確診UA/

8、NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI處理明確ACS救治流程可疑高危肺栓塞診斷流程圖注：*如果患者病情危重，只能進(jìn)行床旁檢查，不考慮行急診CT。#經(jīng)食道超聲心電圖對(duì)存在右心負(fù)荷過(guò)重的PE（經(jīng)螺旋CT確診）患者，肺動(dòng)脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；床旁CUS檢出DVT有助于決策。可疑非高危肺栓塞診斷流程圖注：*肺栓塞的抗凝治療。+段以上肺動(dòng)脈血栓CT可以做出診斷?！偃绻麊螌勇菪鼵T不支持PE診斷，需要進(jìn)行下肢CUS檢查，以便安全除外PE。#如果臨床高可能性的患者多排螺旋C