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1、7急癥的鑒別和早期處理-楊艷敏-阜外心血管病醫(yī)院急性胸痛心血管性胸痛非心血管性胸痛ACS呼吸系統(tǒng)：氣胸（包括張力性氣胸）、肺炎大血管疾?。▕A層、壁內(nèi)血腫、斑塊潰瘍）消化系統(tǒng)：胃食管反流、食管痙攣、膽囊炎、胃潰瘍、胰腺炎肺栓塞神經(jīng)系統(tǒng)疾病心肌心包炎帶狀皰疹肌肉骨骼疾病焦慮急性胸痛”是急診科常見的就診癥狀心血管性胸痛及非心血管性胸痛致命性疾病及非致命性疾病胸痛早期識別的重要性主動脈夾層-發(fā)病48小時內(nèi)死亡率每小時增加1%急性肺栓塞-死亡多在早期確診前-明確診斷后極少死亡急性胸痛提示嚴重疾病，呼叫EMSEMS:12導(dǎo)聯(lián)心電圖，12導(dǎo)聯(lián)無線心電傳輸系統(tǒng)吸氧，監(jiān)測血壓建立靜脈通路可疑ACS:
2、嚼服阿司匹林300mg,氯吡格雷300mg;如BP>90/60mmHg，每5分鐘舌下含服硝酸甘油1片，最多3次ST段抬高或新發(fā)LBBB按照STEMI救治流程操作是否瀕死否是急診室：吸氧心電、血壓監(jiān)護12導(dǎo)聯(lián)心電圖（如無）抽血測心肌標志物、血氣分析、血常規(guī)、腎功、凝血像床旁胸部X線檢查，床旁超聲心動圖心肺復(fù)蘇生命體征穩(wěn)定高級生命支持否癥狀提示為ACS(？是否非ACS胸痛見ACS救治流程危及生命的胸痛（心率>110次/分，血壓<90/60mmHg或血壓明顯升高，暈厥或呼吸困難，全身濕冷）否胸痛中心觀察6-8h高血壓伴休克體征、持續(xù)撕裂樣胸痛、兩上肢血壓相差20mmHg以上心電圖無變化是
3、呼吸系統(tǒng)疾?。盒啬ぱ?，肺炎等骨骼肌肉疾?。豪哕浌茄?，脊椎疾病，壓縮性骨折等胃腸道疾?。何甘彻芊盗?、膽囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等精神障礙：驚恐發(fā)作病毒感染：帶狀皰疹其它引起胸痛的疾病出院或相應(yīng)科室處理頑固性低氧血癥，低血壓，右室負荷重，暈厥主動脈CT，心臟超聲篩查和/或MRI檢查降壓、控制心率、心外會診是心臟超聲篩查，肺動脈CT呼吸困難，一側(cè)肺呼吸音減弱或消失，胸片提示氣胸癥狀體征提示心包填塞胸腔閉式引流呼吸科處理抗凝，評估溶栓指征超聲心動圖提示心包積液心內(nèi)科處理是是是是急診室胸痛救治流程胸痛（沒有發(fā)現(xiàn)其他引起胸痛的病因），10分鐘內(nèi)完成心電圖和心肌標志物檢查心電圖和心肌標志物正
4、常，可能ACS進入胸痛中心觀察到胸痛發(fā)作后10-12小時或入院后6小時，如胸痛持續(xù)，縮短心電圖和心肌標志物復(fù)查時間沒有復(fù)發(fā)胸痛，重復(fù)心電圖檢查和心肌標志物檢查陰性復(fù)發(fā)缺血性胸痛伴心電圖異常，或心肌標志物陽性，確診ACS心臟負荷試驗或CTA：中?；颊叱鲈呵?，低?；颊叱鲈汉?2小時內(nèi)負荷試驗陽性或CTA陽性負荷試驗陰性或CTA陰性出院，提醒患者注意觀察癥狀，社區(qū)醫(yī)生隨訪30天再發(fā)胸痛，重新評估高危，中危收入院低危懷疑ACS救治流程出現(xiàn)胸痛或心前區(qū)不適，疑似ACS胸痛>5分鐘或含服NTG1片無效呼叫EMS或直接急診就診急診室首先處理如下：10min完成心電圖心肌標志物檢查監(jiān)測血壓、心率，
5、吸氧建立靜脈通路嚼服阿司匹林300mg、氯吡格雷300mg如確診STEMI，推薦EMS院前溶栓對患者進行ACS治療方法介紹不能做PCI醫(yī)院能做PCI醫(yī)院，且D2B時間<90min，可行直接PCI治療溶栓，Door-to-needle時間<30分鐘患者具有高危特征，胸痛發(fā)作3小時后就診，出血高?；颊?預(yù)計轉(zhuǎn)院D2B時間<90分鐘具有高危特征，溶栓后即刻轉(zhuǎn)院PCI預(yù)計D2B時間<90min,建議首選能做PCI醫(yī)院無溶栓禁忌ST段抬高/新發(fā)LBBB，心肌標志物陽性，確診STEMI預(yù)計D2B時間>90min,建議就近選擇醫(yī)院是否ST段下移或T波倒置，持續(xù)胸痛，肌鈣蛋白陽性或血流動力學異常，
6、確診UA/NSTEMI收入院，按照UA/NSTEMI處理明確ACS救治流程可疑高危肺栓塞診斷流程圖注：*如果患者病情危重，只能進行床旁檢查，不考慮行急診CT。#經(jīng)食道超聲心電圖對存在右心負荷過重的PE（經(jīng)螺旋CT確診）患者，肺動脈內(nèi)血栓的檢出率明顯增加；床旁CUS檢出DVT有助于決策。可疑非高危肺栓塞診斷流程圖注：*肺栓塞的抗凝治療。+段以上肺動脈血栓CT可以做出診斷?！偃绻麊螌勇菪鼵T不支持PE診斷，需要進行下肢CUS檢查，以便安全除外PE。#如果臨床高可能性的患者多排螺旋CT是陰性，在停止抗凝治療之前應(yīng)進一步檢查。PE的經(jīng)典治療－抗凝治療：大多數(shù)急性PE患者。溶栓治療：高危及少
7、數(shù)中?；颊卟蛔鳛樗屑毙訮E的標準治療手段對于高?；颊撸芩ū葐斡酶嗡刂委熌芨斓厥寡龎K溶解，提高生存率，因此，推薦為一線治療。肺栓塞的治療心律失常的識別與處理心律失常緊急處理的總體原則1.首先識別糾正血流動力學障礙——心律失常急性期控制，應(yīng)以血流動力學狀態(tài)來決定處理原則——對于血流動力學不穩(wěn)定的異位快速心律失常應(yīng)盡早采用電復(fù)律終止，對于血流動力學不穩(wěn)定的緩慢性心律失常要盡快采用臨時起搏治療——血流動力學相對穩(wěn)定者，可根據(jù)心電圖的特點、結(jié)合病史及體檢進行診斷及鑒別診
