精神病人線索調(diào)查表

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1、表1-1行為異常人員線索調(diào)查問(wèn)題清單指導(dǎo)語(yǔ)：為了促進(jìn)公眾的健康，我們需要了解您身邊的人（居委會(huì)的居民，村里的人，家中的人）是否曾經(jīng)出現(xiàn)下述情況，不論何時(shí)有過(guò)，現(xiàn)在好或沒(méi)好，都請(qǐng)您回答我的提問(wèn)。我們保證對(duì)您提供的信息保密，謝謝您的幫助。現(xiàn)在請(qǐng)問(wèn)您，有沒(méi)有人發(fā)生過(guò)以下情況：1.曾經(jīng)住精神病院，目前在家。有沒(méi)有2.因精神異常而被關(guān)鎖在家。有沒(méi)有3.經(jīng)常胡言亂語(yǔ)，或者說(shuō)一些別人聽(tīng)不懂、或者不符合實(shí)際的話有沒(méi)有（比如說(shuō)自己能夠和神仙或者看不見(jiàn)的人說(shuō)話、自己本事特別大，等等）4.經(jīng)常無(wú)故吵鬧、砸東西、打人，不是因?yàn)楹茸砹司?。有沒(méi)有5.經(jīng)常自言自語(yǔ)自笑，或者表情呆滯，或者古怪。有沒(méi)有6.在公共場(chǎng)合行為

2、舉止古怪，衣衫不整，甚至赤身露體。有沒(méi)有7.疑心特別大，懷疑周圍的人都在議論他或者害他（比如給他下毒，等等）。有沒(méi)有8.過(guò)分話多（說(shuō)個(gè)不停）、活動(dòng)多，到處亂跑，亂管閑事等。有沒(méi)有9.對(duì)人過(guò)分冷淡，寡言少語(yǔ)、動(dòng)作慢、什么事情都不做，甚至整天躺在床上。有沒(méi)有10.自殺，或者自殘。有沒(méi)有11.無(wú)故不上學(xué)、不上班、不出家門、不和任何人接觸。有沒(méi)有注釋：1.　本問(wèn)題清單用于精神疾病線索調(diào)查，由基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精防醫(yī)生或經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的調(diào)查員（如護(hù)士）在對(duì)知情人調(diào)查提問(wèn)時(shí)填寫。2.調(diào)查提問(wèn)時(shí)逐條向知情人解釋清楚，使知情人真正了解問(wèn)題的含義。3.每個(gè)問(wèn)題答為“有”或“沒(méi)有”。4.當(dāng)知情人回答有人符合任何一條中

3、任何一點(diǎn)癥狀時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步了解該人的姓名、性別、住址等情況，填寫《重性精神疾病線索調(diào)查登記表》。填表機(jī)構(gòu)名稱：　　　　　　　　填表人：　　填表時(shí)間：年月日表1-2　重性精神疾病線索調(diào)查登記表　　?。ㄗ灾螀^(qū)、直轄市）　　　市(地、州、盟)　　縣(市、區(qū))　　　　街道(鄉(xiāng)、鎮(zhèn))　　社區(qū)（村）編號(hào)姓名(1)性別(2)年齡(3)工作單位及職業(yè)(4)家庭詳細(xì)地址和電話(5)監(jiān)護(hù)人姓名(6)與監(jiān)護(hù)人關(guān)系(7)符合“線索調(diào)查問(wèn)題清單”第幾條(8)診斷(9)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(10)診斷復(fù)核(11)精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師簽名及日期(12)注：1.本表由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院填寫(1)至(8)項(xiàng)后，報(bào)

4、縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。如果監(jiān)護(hù)人拒絕接受診斷，則在診斷欄填寫“拒絕”后，報(bào)縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)。2.精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師對(duì)確定重性精神疾病診斷的，在第(9)項(xiàng)“診斷”欄中填寫疾病名稱；對(duì)不能確定診斷的，在“診斷”欄中填寫“待核查”；對(duì)排除診斷的，在“診斷”欄中填寫“排除”，并簽名。3.不能確定診斷的，請(qǐng)上級(jí)精神衛(wèi)生醫(yī)療機(jī)構(gòu)的精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師進(jìn)行診斷復(fù)核，在第(11)項(xiàng)“診斷復(fù)核”一欄中填寫疾病名稱并簽名。4.本表原件保存在縣（區(qū)）級(jí)精防機(jī)構(gòu)，復(fù)印件反饋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。填表機(jī)構(gòu)名稱：　　　　　　　　　填表人：　　　電話：日期：年月日診斷機(jī)構(gòu)名稱：　　　　　　　　　主管人員：　　　　　　電

5、話：日期：年月日診斷復(fù)核機(jī)構(gòu)名稱：　　　　　　　主管人員：　　　　　　電話：日期：年月日