ercp在胰膽疾病治療中的應(yīng)用

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1、ERCP在胰膽疾病治療中的應(yīng)用及并發(fā)癥的防治延安大學(xué)附屬醫(yī)院消化內(nèi)科劉鵬飛ERCP（Endoscopicretrogradecholangiopancreatography）即內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影，是將十二指腸鏡插至十二指腸降段，找到十二指腸乳頭，經(jīng)內(nèi)鏡活檢孔道插入一造影導(dǎo)管，由乳頭開口部，進(jìn)入膽管或胰管內(nèi)，注入造影劑，作X線胰膽管造影。目前分為診斷性ERCP和治療性ERCP.適應(yīng)證肝內(nèi)外膽管結(jié)石胰、膽管良惡性梗阻膽道蛔蟲膽漏十二指腸乳頭或壺腹部炎癥、腫瘤膽管匯流異常、膽總管囊腫、胰腺分裂等先天性畸形因膽胰疾患需收集膽汁、胰液或行

2、Oddi括約肌測(cè)壓者對(duì)急性化膿性膽管炎，膽源性急性胰腺炎及胰腺囊腫以往被認(rèn)為是禁忌癥。現(xiàn)已不是！禁忌癥上消化道狹窄梗阻內(nèi)鏡不能通過者心肺功能不全等其他內(nèi)鏡檢查禁忌癥者非膽源性急性胰腺炎或慢性胰腺炎急性發(fā)作期有膽管狹窄或梗阻而不具備膽管引流技術(shù)具體操作步驟一：進(jìn)十二指腸側(cè)視鏡胰管括約肌膽管括約肌胰管總膽管胰腺壺腹括約肌步驟二：選擇性插管膽管10-11點(diǎn)自下而上胰管3-5點(diǎn)自上而下步驟三：乳頭括約肌切開術(shù)（EST）淺插入輕拉弓短距離、逐步切避免“拉鏈?zhǔn)健辈僮鲿r(shí)間有限，下面主要介紹:1.膽總管結(jié)石取出術(shù)2.支架引流術(shù)3.膽源性胰腺炎的治

3、療4.并發(fā)癥及預(yù)防處理1.膽管結(jié)石EST＋取石（＜1.5cm結(jié)石）ERCP↓EST↓取石膽管結(jié)石切開乳頭EST＋碎石＋取石（>1.5cm結(jié)石）ERCP↓EST↓機(jī)械碎石或液電碎石↓取石切開乳頭壺腹部結(jié)石嵌頓針狀刀／拉式刀切開↓取石ENBDERCP↓ENBD↓擇期EST取石外科手術(shù)ERBDERCP↓ERBD↓擇期EST取石外科手術(shù)2.引流術(shù)膽管內(nèi)支架引流（ERBD）ERCP↓ERBD↓反復(fù)引流更換多根支架引流3.急性膽源性胰腺炎（ABP）ABP內(nèi)鏡治療適應(yīng)證AP＋梗阻性黃疸AP＋急性膽管炎內(nèi)鏡治療時(shí)機(jī)重癥ABP盡早ERCP／ES

4、T（24h～72h內(nèi)）ABP內(nèi)鏡治療方法ESTENBD4并發(fā)癥(5-10%)高淀粉酶血癥急性胰腺炎出血穿孔急性膽管炎、膽囊炎、腎功能衰竭、敗血癥心血管意外高淀粉酶血癥急性胰腺炎（1-40%，平均5%）：1臨床癥狀符合胰腺炎的表現(xiàn)（如新出現(xiàn)的或加重的腹痛）224小時(shí)淀粉酶超過3倍3需住院治療或在原住院天數(shù)上延長(zhǎng)2-3天并發(fā)癥術(shù)后胰腺炎患者相關(guān)危險(xiǎn)因素：年輕女性，SOD，有術(shù)后胰腺炎病史的、血清膽紅素未增高的術(shù)后胰腺炎操作技術(shù)相關(guān)危險(xiǎn)因素：避免反復(fù)插管、EST操作注意點(diǎn)預(yù)防：術(shù)前用藥：結(jié)果不明確，奧曲肽無效，生長(zhǎng)抑素持續(xù)靜滴，國(guó)內(nèi)資料

5、認(rèn)為有效，胃腸解壓。非甾體類藥物胰管支架置入并發(fā)癥出血（10-30%，具有臨床意義的0.5%-2%）預(yù)防及治療：術(shù)前查凝血，內(nèi)鏡下止血，術(shù)前3天停用抗凝藥，術(shù)后3天促凝藥。頑固的介入或外科治療穿孔(小于1%)ct有造影劑外漏，外科明確的穿孔，置引流管，胃腸解壓、禁食、抗生素應(yīng)用急性膽管炎、膽囊炎、腎功能衰竭、支架相關(guān)并發(fā)癥心血管意外術(shù)前準(zhǔn)備及術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防：溝通及談話：術(shù)前討論明確病情，統(tǒng)一說法，首先談可能插不成功，取石談支架，風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施均告知，金屬塑料之分，時(shí)間及更換。1.常規(guī)胃鏡2.常規(guī)實(shí)驗(yàn)室檢查、膽汁分析3.CTORM

6、RI5.術(shù)前使用生長(zhǎng)抑素、抗生素6.術(shù)后預(yù)防出血、淀粉酶、鼻膽引流管的護(hù)理面對(duì)并發(fā)癥（5-10%）一次成功的操作，即使出現(xiàn)輕度或中度的并發(fā)癥，有時(shí)也強(qiáng)過沒有并發(fā)癥的失敗操作?？紤]風(fēng)險(xiǎn)/效益適應(yīng)癥的把握和操作有關(guān)的并發(fā)癥，不做100%，做5-10%，上級(jí)支持、團(tuán)隊(duì)合作，我不入地獄，誰入地獄！冷靜！在孤獨(dú)的道路上痛并快樂著。感謝今天在座的各位同事和老師！謝謝大家！