急性有機磷農藥中毒救治體會

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1、急性有機磷農藥中毒救治體會【關鍵詞】有機磷農藥中毒；復能劑；阿托品化；中間綜合征??作者單位：457500河南省濮陽市范縣人民醫(yī)院急性有機磷中毒(Acuteorganophosphatepesticidepoisoning；AOPP)是急診科常見急、危、重癥之一，病程進展快，病死率高。經過多年的臨床觀察，我們發(fā)現很多中毒者往往死于救治不當(如阿托品中毒等)，而非中毒本身。現就AOPP患者臨床救治過程中存在的問題做一分析，旨在提高AOPP搶救成功率。?1復能劑的應用?有機磷農藥對人的毒性作用主要為抑制膽堿酯酶活性。有機磷農藥與膽堿酯酶結

2、合生成難以解離的磷?；憠A酯酶，失去水解乙酰膽堿的能力，從而使后者在體內大量蓄積，引發(fā)一系列危害。若搶救不及時，中毒酶可發(fā)生“老化”，失去恢復活性的可能，必須等新的膽堿酯酶生成，而此過程需15～30d。因此，必須早期、足量的應用膽堿酯酶復能劑。在AOPP救治中要盡早應用復能劑，使中毒酶迅速復活，以防“老化”。一般給藥愈早，療效愈好。以前認為復能劑在中毒725h后應用療效差或無效，新近提出，由于有機磷的再吸收等因素可引起中毒癥狀反復，復能劑的應用可延至5～7d。另外，應根據中毒程度、患者體表面積等足量用藥；而且由于此類藥物半衰期較短，一

3、般1～1.5h，排泄較快，無蓄積作用，為維持有效血藥濃度，應重復用藥。但用量過大也可抑制膽堿酯酶活性，大劑量時還可透過血腦屏障引起呼吸抑制［1］。?常用的膽堿酯酶復能劑有解磷定、氯磷定、雙復磷等，由于解磷定水溶性差、副作用大、治療作用差，目前國內已提倡用氯磷定替代。氯磷定、雙復磷是公認的救治AOPP的首選復能劑。?2阿托品的應用?阿托品作為競爭性M膽堿受體阻斷劑，能迅速解除有機磷中毒引起的M樣癥狀及呼吸抑制，也能解除部分中樞中毒癥狀。用藥原則是先用大劑量阿托品使患者達阿托品化，然后改用小劑量維持。但因判斷阿托品化失誤而引起阿托品用量不

4、當致死者甚多，其中以阿托品過量中毒為主。阿托品化指征為：顏面潮紅、瞳孔散大、皮膚干燥、心率增快、肺部濕?5音消失等。在AOPP救治過程中，往往因片面追求瞳孔散大而盲目加大阿托品用量，忽略了瞳孔縮小還可能由有機磷污染眼睛而引起，此種情況下的瞳孔縮小很難被阿托品擴瞳作用散大。并且阿托品過量中毒時可使中樞神經系統(tǒng)由興奮轉入抑制，出現瞳孔縮小、呼吸抑制、昏迷等類似AOPP的表現，此時往往易被誤認為是有機磷中毒反跳，追加阿托品用量，從而加重阿托品中毒。2009年我科有1例由鄉(xiāng)衛(wèi)生院轉診的AOPP患者，入科時昏迷，雙側瞳孔直徑約3mm，面色蒼白，

5、皮膚干燥，呼吸衰竭，雙肺可聞及散在濕?音，心率138次/min。送診醫(yī)師認為患者尚未達阿托品化，持續(xù)每10min靜脈注射阿托品5mg。追問其診療經過，患者于1d前自服敵敵畏約40ml，送至衛(wèi)生院時已昏迷，急給予洗胃，阿托品20mg靜脈注射，解磷定靜脈滴注，并每10分鐘靜脈注射阿托品5mg，1h后患者神志轉清，3h后患者開始出現煩躁，但瞳孔未散大，繼續(xù)間斷靜脈注射阿托品，后患者漸趨安靜，突然出現意識不清，呼吸表淺，立即給予面罩吸氧，轉送我院就診。入院后診斷：重度有機磷中毒，阿托品中毒，呼吸衰竭。立即用呼吸機輔助呼吸，停用阿托品，加大解磷

6、定用量，2h后患者漸清醒，根據病情小劑量應用東莨菪堿和阿托品，經治療痊愈出院。?本例AOPP患者因醫(yī)生為追求“瞳孔散大”這一阿托品化指標，大劑量使用阿托品，致嚴重阿托品中毒，出現昏迷，呼吸5衰竭。阿托品化有多個指標，其中瞳孔、面色受外界因素影響較大，而皮膚干燥、分泌物減少、心率增快較穩(wěn)定，是阿托品中毒與AOPP反跳相鑒別的可靠指標。即使真出現反跳現象，也應全面考慮，首先排除阿托品中毒。輕、中度阿托品中毒表現為皮膚干燥、高熱、瞳孔擴大、煩躁不安、出現幻覺等癥狀；重度阿托品中毒表現為呼吸抑制、昏迷、瞳孔對光反射消失，肺部可重新出現濕?音［

7、2］。?在AOPP救治過程中，應用阿托品應在“觀察中用藥，用藥中觀察”，盡可能以最小的劑量達到最佳的療效。在治療過程中尚可間斷應用東莨菪堿，其除了阻斷M受體，尚有鎮(zhèn)靜、興奮呼吸中樞作用，在阿托品中毒時應用效果更好。?3中間綜合征?中間綜合征指發(fā)生在急性中毒引起的膽堿能危象之后，遲發(fā)神經病變之前的一種神經毒性表現。因其主要引起呼吸肌、四肢近端肌肉、頸部及面部肌肉無力和麻痹，故又名中間肌無力綜合征(Intermediatemyasthenia5syndrome；IMS)。其中呼吸機麻痹最為危險。IMS多發(fā)生在急性中毒后1周之內，主要集中在

8、第1～4天。導致IMS的有機磷主要為敵敵畏、氧化樂果、甲胺磷、久效磷等含二甲氧基化合物的品種，其機制尚不完全清楚，目前存在①Ach在神經肌肉接頭處長時間積聚，突觸后膜持續(xù)去極化和N受體失敏。②長期大量使用阿托品阻斷膈肌N