風(fēng)濕性心臟病護(hù)理常規(guī)

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1、十六風(fēng)濕性心臟病護(hù)理常規(guī)護(hù)理問題/關(guān)鍵點(diǎn)1.心功能不全2.心律失常3.抗凝治療4.術(shù)后出血5.縱隔、心包引流6.感染7.術(shù)后肺不張8.疼痛9.教育需求初始評(píng)估1．基礎(chǔ)生命體征和脈搏氧飽和度、疼痛2．生活方式，吸煙、飲酒史3．心理、社會(huì)、精神狀況4．家庭支持情況5．體重、營養(yǎng)狀況6．過去史：高血壓、冠心病、糖尿病等7．早期癥狀和體征：胸悶、咳嗽、咳痰、痰量及發(fā)熱、胸痛、呼吸困難、缺氧癥狀、浮腫、血糖水平、腹部體征、尿量8．心功能分級(jí)持續(xù)評(píng)估1．基礎(chǔ)生命體征和脈搏氧飽和度、疼痛2．營養(yǎng)狀況：有無貧血、低蛋白血癥及患者的進(jìn)食情況3．患者對(duì)疾病的認(rèn)知程度，有無

2、焦慮、恐懼4．病情及主要癥狀、體征4.1咳嗽性狀、咳痰、痰量及性狀4.2活動(dòng)后胸悶、胸痛、氣急情況4.3呼吸困難、缺氧癥狀4.4有無浮腫、皮膚色澤4.5心功能分級(jí)、心臟雜音4.6體重、腹部體征（腹脹、腹水、肝脾腫大）4.7尿量5．口腔疾患，齬齒6．實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：CBC、PT、抗O、ESR、C反應(yīng)蛋白，、肝腎功能、電解質(zhì)、ABG7．特殊檢查結(jié)果：心電圖、心臟三位片、心超、心導(dǎo)管檢查，心臟MRI等8．家庭支持情況9．用藥情況，藥物的作用及副作用術(shù)后評(píng)估1．手術(shù)過程及ICU恢復(fù)情況：手術(shù)方式、術(shù)中出血、輸血、麻醉及監(jiān)護(hù)室病情等2．生命體征和脈搏氧飽和度、疼

3、痛3．營養(yǎng)狀況：患者的進(jìn)食情況及有無貧血、低蛋白血癥4．患者心理狀態(tài)：有無焦慮、失眠5．患者的活動(dòng)能力6．兩肺呼吸音、咳嗽咳痰及痰的性質(zhì)7．心率、心律、心功能分級(jí)8．切口敷料及切口愈合情況9．心包、縱隔和或胸管引流量、色、性狀、管周敷料及皮下氣腫10．皮溫色澤與尿量11．起博導(dǎo)線固定情況或起搏器的狀態(tài)，電池備用12．放射和實(shí)驗(yàn)室檢查的結(jié)果：CXR、心超、PT、CBC、CX7等13．用藥情況，藥物的作用及副作用一般干預(yù)措施1．體位和活動(dòng)根據(jù)病情決定活動(dòng)方式，有血栓者絕對(duì)臥床休息。2．營養(yǎng)以高蛋白、高維生素、粗纖維飲食為主，多食新鮮蔬菜及水果，保持大便通暢

4、。3．心理護(hù)理保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。4．呼吸道護(hù)理4.1勸服戒煙。4.2指導(dǎo)做深呼吸及有效咳嗽。4.3根據(jù)醫(yī)囑吸氧以改善缺氧情況。4.4防止感冒。4.5根據(jù)醫(yī)囑抽ABG。4.6房顫及有附壁血栓患者術(shù)前禁做CPT。4.7病房內(nèi)空氣新鮮，控制陪客。5．心血管系統(tǒng)護(hù)理5.1觀察生命體征、心律。5.2關(guān)注電解質(zhì)水平。5.3肺動(dòng)脈高壓者按醫(yī)囑使用前列腺素E。6．口腔護(hù)理6.1飯后漱口。6.2及時(shí)處理口腔疾患。7．做好術(shù)前常規(guī)檢查。7.1協(xié)助心臟三位片、心電圖、心超、冠脈造影等檢查。7.2食道超聲：檢查前禁食禁飲6-8小時(shí),檢查后禁食禁飲2小時(shí)后予溫涼流質(zhì)

5、并觀察有無疼痛出血等。7.3冠脈造影見冠脈介入護(hù)理常規(guī)。8．術(shù)前準(zhǔn)備常規(guī)備血、備皮、皮試、灌腸，參加集體術(shù)前宣教。術(shù)后干預(yù)措施術(shù)后ICU監(jiān)護(hù)見心臟術(shù)后護(hù)理常規(guī)1．體位與活動(dòng)1.1血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定者取半臥位。1.2ICU轉(zhuǎn)入病房后若生命體征平穩(wěn)、無心律失常者,應(yīng)鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)。1.3起床時(shí)，扶其肩背，不能拉其上臂。1.4床邊活動(dòng)后逐漸過渡到病區(qū)內(nèi)活動(dòng)。1.5向患者解釋機(jī)械瓣聲音可能影響休息。1.6限制陪客、避免接觸鮮花。2．輸液及飲食2.1輸液速度宜慢，<40滴/分；24小時(shí)液體總量<1500ml，保證靜脈通路通暢。2.2進(jìn)半流飲食，逐漸過渡到普食，以粗

6、纖維、新鮮蔬菜、高蛋白飲食為主，清淡、易消化、少量多餐。低鉀者多吃含鉀豐富的水果。3.心理支持保持良好的心態(tài)，正確對(duì)待疾病。4.呼吸道管理4.1氧氣吸入，根據(jù)病情選擇吸氧方式及吸氧流量。4.2肺叩打PRN，霧化吸入。4.3鼓勵(lì)有效咳嗽咳痰。4.4咳痰困難者，采取指壓胸骨切跡上方刺激咳嗽咳痰。5.切口、疼痛護(hù)理5.1觀察切口敷料情況。5.2疼痛>5分，聯(lián)系醫(yī)生給予止痛藥，30分鐘后觀察鎮(zhèn)痛效果。5.3鎮(zhèn)痛效果好，應(yīng)及時(shí)鼓勵(lì)咳嗽咳痰，及早下床活動(dòng)。5.4必要時(shí)胸部胸帶包扎，防止胸骨裂開。6.引流管護(hù)理見胸腔閉式引流護(hù)理常規(guī)。7..尿量7.1記24小時(shí)尿量。

7、7.2觀察四肢浮腫情況。7.3根據(jù)醫(yī)囑使用利尿劑并關(guān)注電解質(zhì)結(jié)果。8.起搏導(dǎo)線的護(hù)理8.1妥善固定，檢查起搏導(dǎo)線正負(fù)極標(biāo)明情況。8.2使起搏器處于備用狀態(tài)，備用電池。8.3拔起搏導(dǎo)線后，15分鐘×2次、30分鐘×3次，共2小時(shí)監(jiān)測并記錄患者的脈搏、呼吸及病情觀察，并囑患者臥床休息2小時(shí)。9．術(shù)后抗凝9.1術(shù)后抗凝，維持INR1.5-2.5，查詢PT值，有異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)師。9.2觀察患者有無大量皮膚瘀斑、牙齦和小便出血及黑便情況。10．并發(fā)癥的觀察與處理10.1心律失常：觀察心律及電解質(zhì)的變化，有無胸悶，氣促等不適。低血鉀是術(shù)后引起心律失常的主要原因之一

8、，按醫(yī)囑使用洋地黃類藥物或抗心律失常藥物，及時(shí)補(bǔ)鉀，觀察藥物副作用。10.2低心排綜合征：觀察