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1、下肢深靜脈血栓形成診療規(guī)范一、概述下肢深靜脈血栓形成是一種常見疾病，在對其治療和預防肺栓塞等方面尚無很好的解決方案。此疾病不僅是引起下肢深靜脈功能不全的主要原因之一，而且有并發(fā)肺栓塞的危險，嚴重影響病人的生活質量并危機生命。下肢深靜脈血栓形成是導致肺栓塞最主要的原因，國外報道約60%-70%的下肢深靜脈血栓形成病人合并發(fā)生肺栓塞。二、臨床表現(xiàn)1．多數(shù)病人有明顯的誘因，手術和介入、外傷、左髂總靜脈先天狹窄和靜脈腔內粘連結構、妊娠、惡性腫瘤、老年、血液高凝集以及口服避孕藥等。2．下肢深靜脈血栓形成分類方法有多種，從指導治療的角度
2、可分為三類：（1）小腿腓腸肌靜脈叢血栓形成：常見于術后，無臨床癥狀或輕微，主要為小腿疼痛、腫脹、肢圍增粗不明顯，腓腸肌握痛陽性。（2）原發(fā)性髂—股靜脈血栓形成；左側下肢多見。起病急，患者疼痛、腫脹及肢圍增粗明顯，并發(fā)紅腫、發(fā)熱、腹股溝區(qū)壓痛劇烈。嚴重者可以導致股青腫。（3）混合性下肢靜脈血栓形成：原發(fā)性髂—股靜脈血栓形成向遠側蔓延或腓腸肌靜脈叢血栓形成相近端發(fā)展，累及全部深靜脈系統(tǒng)。2．根據(jù)患者病情選擇：下肢靜脈造影、超聲心動圖、肺功能檢查。3．股青腫可見于原發(fā)髂—股靜脈血栓形成的病人。表現(xiàn)為下肢廣泛性明顯腫脹，皮膚緊張、發(fā)
3、亮而呈發(fā)紺色、起泡、皮溫降低，足背、脛后動脈搏動消失，體溫可超過39攝氏度，甚至出現(xiàn)肢體壞疽和休克。4．肺栓塞是深靜脈血栓形成的嚴重并發(fā)癥，常見于原發(fā)性髂—股靜脈血栓形成和混合性下肢深靜脈血栓形成。右側下肢深靜脈血栓形成折常見，多于靜脈血栓形成發(fā)病3周內出現(xiàn)，由于血栓脫落栓塞肺動脈主干和分支而致，表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咳血、甚至休克和死亡。5．下腔靜脈血栓形成由于血栓繁衍至下腔靜脈和另側下肢靜脈，除有雙側下肢深靜脈血栓形成的表現(xiàn)外，恥骨上區(qū)和外陰也呈腫脹，胸腹壁淺靜脈曲張，血流方向向上。6．深靜脈血栓形成后綜合征表現(xiàn)為下
4、肢沉重、脹痛、活動后加重，休息后可有緩解；淺靜脈曲張，皮膚光薄，汗毛稀疏，足靴區(qū)色素沉著，濕疹和經(jīng)久不愈的潰瘍。三、診斷要點1．突發(fā)下肢腫脹、疼痛、肢圍增粗、張力增高，腓腸肌握痛陽性，腹股溝壓痛，甚至出現(xiàn)股青腫。腓腸肌靜脈叢血栓形成需與腓腸肌靜脈出血相鑒別，彩色超聲檢查可區(qū)分。2．彩色超聲檢查發(fā)現(xiàn)髂靜脈、下肢靜脈管徑增粗，無血流信號和血栓影像。血管多普勒檢查見深靜脈回流不暢。檢查時動作要輕柔，不要擠壓患肢，以避免血栓脫落造成肺栓塞。3．肺栓塞表現(xiàn)為突發(fā)呼吸困難、胸痛、咯血、甚至休克和死亡。胸片示肺紋理減少，肺透明度增高，血氣
5、分析見氧分壓明顯減低。4．順行下肢靜脈造影見下肢靜脈主干或/和下腔靜脈不顯影或者充盈缺損，并可以有側支循環(huán)開放。5．詢問病史和盆腔B超檢查，判斷有無盆腔腫物壓迫靜脈。四、治療方案及原則1、預防對下肢深靜脈血栓形成高位者，需要解決靜脈血流瘀滯和血液高凝。（1）、抬高下肢，活動踝關節(jié)和外源性壓迫小腿肌肉等。（2）、服小劑量腸溶阿司匹林或低分子皮下注射等。2．一般處理下肢深靜脈血栓形成發(fā)生后，要絕對臥床3周，以防肺栓塞。并抬高患肢，肢體宜高于心臟平面20-30cm，膝關節(jié)放于5-10度微屈曲位。3．手術治療（1）、介入治療適應癥1
6、．抗凝治療過程中，肺動脈栓塞反復發(fā)作或加重者；2．抗凝治療過程中，出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥（如顱內出血等），迫使抗凝治療中斷者：3．髂靜脈或下腔靜脈內有大量血栓者；4．病人既往心功能較差者，發(fā)生下肢深靜脈血栓形成者；5．肺動脈栓塞經(jīng)手術或介入清除后，下肢深靜脈仍殘存血栓者。禁忌癥1.尚未發(fā)育成熟的兒童；2.下腔靜脈直徑超過35mm;1.下腔靜脈近心端閉塞（布加氏綜合征）。操作方法及程序1.穿刺頸靜脈或股靜脈，放置血管鞘；2.行下腔靜脈造影，判斷下腔靜脈直徑及有無下腔靜脈血栓，定位腎靜脈水平；一般將濾器放置在腎靜脈開口以下水平；3.再此
7、行下腔靜脈造影，明確濾器位置及下腔靜脈血流情況；4.拔除血管鞘，加壓包扎穿刺點。注意事項1.釋放濾器前，判斷下腔靜脈直徑，準確定位出腎靜脈位置；2.盡量將濾器放置在腎靜脈開口水平以下；3.術后應行抗凝、溶栓治療；（2）、股總靜脈切開取栓術適用癥病程限于7天內的原發(fā)性髂—股靜脈血栓形成并且血栓局限于髂-股靜脈的病人。禁忌癥1.病程超過7天的深靜脈血栓形成者；2.繼發(fā)性髂—股靜脈血栓形成及腓腸肌靜脈叢血栓形成者；3.復發(fā)的深靜脈血栓形成；4.有重要器官功能障礙，不能耐受手術者；5.有凝血功能障礙者；6.患者或盆腔有感染性疾病者。
8、操作方法及程序1.病人仰臥位，常規(guī)消毒患肢、會陰、下腹部；2.在患肢腹股溝出分離出股靜脈；3.用取栓管取出近端的血栓，遠端可擠壓驅栓；4.肝素鹽水沖洗切口，用5-0無創(chuàng)傷血管縫線連續(xù)外翻縫合切口，排氣后打結。5.術后抗凝，抬高患肢。注意事項1.左下肢深靜脈血栓形成者，要注意是否有左髂靜脈狹
