外科診療規(guī)范培訓(xùn)記錄

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1、上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院診療常規(guī)培訓(xùn)記錄時(shí)間：2011-1-10主持人：吳鳴地點(diǎn)：外科醫(yī)師辦公室參加人員：主任/副主任醫(yī)師：吳鳴龔建鳴主治醫(yī)師：戚金輝沈建良孔祥東肖懷文住院醫(yī)師：袁紹峰耿金宏于偉郭軍勝曾林文潘良明實(shí)/見(jiàn)習(xí)醫(yī)師：其他：培訓(xùn)內(nèi)容：甲狀腺疾病治療規(guī)范和指南結(jié)節(jié)性甲狀腺腫　病史采集１．甲狀腺腫大出現(xiàn)的時(shí)間、生長(zhǎng)速度、有無(wú)短期內(nèi)結(jié)節(jié)突然增大表現(xiàn)。２．有無(wú)食管、氣管、頸靜脈與上腔靜脈，以及神經(jīng)受壓的表現(xiàn)。３．是否伴有甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)的癥狀。體格檢查１．甲狀腺的大小、形態(tài)、邊緣、兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、質(zhì)地、活動(dòng)程度，注意甲狀腺下緣與

2、鎖骨及胸骨的關(guān)系，頸部淋巴結(jié)有無(wú)腫大，氣管是否移位。２．有無(wú)頸靜脈、上腔靜脈受壓引起的頭面部及上肢瘀血浮腫及頸交感神經(jīng)受壓引起的霍納（Ｈｏｒｎｅｒ）綜合征。輔助檢查１．血清TT3、TT4、FT4、TSH測(cè)定，以明確是否伴甲亢。２．Ｂ超或ＥＣＴ檢查，以進(jìn)一步了解甲狀腺結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、形態(tài)、位置、功能等。診斷１．甲狀腺腫大為雙側(cè)性，多不對(duì)稱(chēng)，可捫及多個(gè)大小不等的結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)質(zhì)地不均、表面光滑、無(wú)觸痛。2．一般無(wú)明顯癥狀，巨大的結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可壓迫鄰近器官而出現(xiàn)相應(yīng)癥狀。3．基礎(chǔ)代謝率及甲狀腺功能檢查多屬正常。4．甲狀腺B超可顯示甲狀腺增大并有多個(gè)

3、大小不一的結(jié)節(jié)，結(jié)節(jié)可為囊性、實(shí)質(zhì)性或混合性。ECT可為涼結(jié)節(jié)、冷結(jié)節(jié)、溫結(jié)節(jié)、熱結(jié)節(jié)或混合性。鑒別診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫應(yīng)與甲狀腺腺瘤、甲狀腺癌、慢性甲狀腺炎等疾病鑒別，尚應(yīng)注意與頸部脂肪過(guò)多、粘腋性水腫、頸部淋巴結(jié)腫大等鑒別。治療原則1．非手術(shù)治療：對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫體積小、無(wú)癥狀、不影響外觀和生活，患者無(wú)強(qiáng)烈手術(shù)要求者，或青少年結(jié)節(jié)性甲狀腺腫，可先行觀察，給予甲狀腺片制劑。2．手術(shù)療法：（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）對(duì)鄰近器官有壓迫癥狀者；2）胸骨后甲狀腺腫；3）巨大甲狀腺腫影響工作和生活者；4）并發(fā)甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)者；5）疑有惡變者。（２）術(shù)式選擇：一

4、般行雙甲狀腺次全切除術(shù)，亦可根據(jù)甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置不同，決定雙側(cè)葉切除范圍，所有結(jié)節(jié)均應(yīng)切除，正常腺體盡量保留，不必過(guò)分追求規(guī)范術(shù)式，對(duì)疑有惡變的結(jié)節(jié)，應(yīng)行術(shù)中快速冰凍切片病檢。甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)癥　病史采集１．有無(wú)怕熱、多汗、激動(dòng)、納亢伴消瘦、心悸等甲狀腺激素過(guò)多的表現(xiàn)。２．甲狀腺腫大的時(shí)間、程度、是否伴有壓迫癥狀。３．是否伴眼征。體格檢查１．一般情況：脈率、血壓、精神狀態(tài)、面容、舌手細(xì)震顫等。２．甲狀腺腫大的特點(diǎn)、程度、質(zhì)地、有無(wú)結(jié)節(jié)、邊界、震顫、雜音。３．是否伴眼征、程度（良性突眼或惡性突眼）、有無(wú)心律失常、心臟雜音、肝腫大，脛前粘

5、液水腫等。輔助檢查1．測(cè)基礎(chǔ)代謝率。2．甲狀腺攝131I率，甲狀腺素抑制試驗(yàn)。3．血T3、T4、FT3、FT4第26頁(yè)共26頁(yè)ShanghaiJinshanTinglinHospital上海市金山區(qū)亭林醫(yī)院診療常規(guī)培訓(xùn)記錄、TSH。4．必要時(shí)行促甲狀腺素釋放激素（TRH）興奮試驗(yàn)。5．對(duì)結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴甲亢或多功能腺瘤，可行B超或ECT檢查以明確結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、功能等。診斷1．分類(lèi)：甲狀腺功能亢進(jìn)可分為：原發(fā)性、繼發(fā)性和高功能腺瘤三類(lèi)。2．診斷條件：（1）甲狀腺激素過(guò)多致腎上腺素能活動(dòng)增強(qiáng)和高代謝狀態(tài)的表現(xiàn)。（2）不同程度的甲狀腺腫大，多呈彌

6、漫性，少數(shù)呈結(jié)節(jié)性腫大，在甲狀腺部位可有血管震顫和雜音。（3）不同程度的眼征，多數(shù)呈良性突眼（眼裂增寬，少瞬眼、凝視、上瞼攣縮等）少數(shù)表現(xiàn)為浸潤(rùn)性突眼，個(gè)別無(wú)明顯眼征。（4）基礎(chǔ)代謝率高于正常，其增高程度與病情輕重成正比，＋20%～30%為輕度甲亢；＋30%～60%為中度甲亢；＋60％以上為重度甲亢。（5）甲狀腺攝Ｉ率增多，峰值提前，甲狀腺素抑制試驗(yàn)不能抑制。（6）血總T3、T4增多，少數(shù)僅T3增多（T3型甲亢），促甲狀腺激素（TSH）水平降低。鑒別診斷1．與單純性甲狀腺腫伴神經(jīng)官能癥鑒別。2．以食欲亢進(jìn)、消瘦為主要表現(xiàn)者應(yīng)與糖尿病鑒別。3．以

7、心悸、心律紊亂為主要表現(xiàn)者應(yīng)與其它心臟病鑒別。4．單側(cè)突眼者應(yīng)與眶內(nèi)腫瘤鑒別。5．甲亢伴肌病者應(yīng)與家族性周期麻痹和重癥肌無(wú)力鑒別。治療原則1．非手術(shù)療法：（1）抗甲狀腺藥物治療，常用藥物：甲基或丙基硫氧嘧啶、甲亢平或他巴唑。（2）放射性同位素碘療法。2．手術(shù)治療：甲狀腺大部切除術(shù)是目前治療甲亢常用而有效的手術(shù)方式。（1）手術(shù)適應(yīng)證：1）繼發(fā)性甲亢或多功能腺瘤；2）中度以上的原發(fā)甲亢；3）腺體較大，伴壓迫癥狀或胸骨后甲狀腺腫；4）抗甲狀腺藥物或Ｉ131治療后復(fù)發(fā)者；5）妊娠早、中期又符合上述指征者；6）有惡變可能者。（2）手術(shù)禁忌證：1）青少年甲

8、亢；2）癥狀較輕者；3）老年病人或有嚴(yán)重器質(zhì)性疾病不能耐受手術(shù)者；4）合并惡性突眼；5）術(shù)后復(fù)發(fā)者。3．術(shù)前準(zhǔn)備：（1）一般準(zhǔn)備：消除病人顧慮和恐懼心