心臟 術(shù)后液體管理

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1、2006中華醫(yī)學(xué)會危重分會《危重病人營養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）》指出“對危重癥病人來說，維持機體水、電解質(zhì)平衡為第一需要”。正如斑竹說得那樣何時應(yīng)該干一些，何時應(yīng)該濕一些，在工作中的確很難掌握，同時不同科室、不同疾病、同一疾病的不同階段都是不一樣的。另外濕和干的標(biāo)準(zhǔn)又是怎么樣的呢？希望園子里的高手指點，洗耳恭聽。談?wù)剬ξＶ啬X出血的一點認(rèn)識：以往很多指南要求在發(fā)病早期應(yīng)該適當(dāng)減少液體的入量，以防止腦水腫的發(fā)生。但在實際臨床中發(fā)現(xiàn)很多患者經(jīng)過大量的脫水、限制液體治療后，患者心率快、血壓不穩(wěn)定忽高忽低，痰液粘稠不

2、易吸出肺部感染，逐漸出現(xiàn)臟器功能障礙，最常見的是腎功能異常。所以很多醫(yī)生開始增加入液量，增加入液量帶來的好處還有壞處，加重本來已經(jīng)出現(xiàn)的肺水腫（已經(jīng)存在了神經(jīng)源性肺水腫）使肺部感染的機會增加，胃腸道淤血、腎臟的負(fù)擔(dān)增加，加重腦水腫。到底濕和干的分界線是什么呢？中心靜脈壓能完全評價濕和干嗎，我想不能。迷茫ing液體管理,在我們監(jiān)護室比較常用和重要,我說點個人的看法和體會:1)首先,明確各種液體成分特點和區(qū)別,根據(jù)細胞內(nèi)液占體重的40%,細胞外液占20%,血容量占7-8%,血漿占5%,細胞膜對電解質(zhì)不是自由通

3、過而對水相對自由的通過,血管壁對蛋白和大分子的代血漿阻隔作用而對電解質(zhì)的自由通過;基于這些生理基礎(chǔ)作出定量估計:靜脈使用生理鹽水500毫升,在血管內(nèi)約1/4----125毫升;輸入代血漿如賀斯500毫升,在血管內(nèi)至少為500毫升;輸入5%GS或10%GS,過一定的時間后在血管內(nèi)為1/12;輸入白蛋白10克,在正常的血漿蛋白水平下,相當(dāng)于200毫升血管內(nèi)容量;在低血漿蛋白的情況下血管內(nèi)容量增加的更多;輸入紅細胞200毫升,就相當(dāng)于血管內(nèi)增加200毫升,因為RBC不產(chǎn)生血漿滲透壓,就象是在水里投入石頭;2)5

4、%GS的葡糖糖濃度為277MMOL/L,這是為什么不能用快速使用含糖液擴容補液的重要原因之一;3)顱內(nèi)高壓治療中,常用甘露醇和速尿交替聯(lián)合使用,但是有時候病人的尿量比較的多,負(fù)量較大血壓也開始下降需要增加補液--------大進大出是目前腦外科病人脫水常見的現(xiàn)象;-------而事實上,甘露醇脫的是腦組織里的水,根據(jù)降顱壓的要求使用;而速尿脫的是循環(huán)里的水,因根據(jù)出入量和循環(huán)的情況調(diào)節(jié),速尿可以不用或少用;4)各種原因的休克,基本上多是需要及時補液的指正,感染性休克的早期液體達標(biāo)已經(jīng)很被重視,以前認(rèn)為感染

5、性休克的暖休克和冷休克是因為感染的病原菌的不同所造成,現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)是因為發(fā)生休克前的容量狀態(tài)不同造成的,冷休克是因為發(fā)生前容量不足更為明顯;很多心源性休克并不是補液擴容的禁忌,心功能曲線告訴我們,心衰病人同樣也有最佳的容量狀態(tài),在此點以前就是容量不足;循環(huán)支持手段里包括容量支持,加強心肌收縮力以及血管活性藥物;而擴容很多時候是簡單方便而容易很快看到效果的措施;5)除了心源性肺水腫,非心源性肺水腫,典型的是ARDS,特別注意要使肺處于相對干的狀態(tài)很為重要;對改善氧合呼吸困難減輕肺水腫效果明顯,對這點個人體會

6、很深,當(dāng)然前提是在循環(huán)基本上穩(wěn)定的情況下;6)對于補液中CVP的參考價值不大,特別是絕對值,要根據(jù)具體情況分析,而動態(tài)的CVP價值更大些;因為CVP用于反應(yīng)左室前負(fù)荷是一個經(jīng)過多個間接過程的:上腔V右房(CVP直接反映的部位)--------三尖瓣------右心室------肺動靜脈-----左房----二尖瓣------左室;在其中的任何一個環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可以影響CVP,如COPD肺動脈高壓病人的CVP較高,不是左心衰發(fā)作,相反可能還需要補液;液體管理,在我們監(jiān)護室比較常用和重要,我說點個人的看法和體

7、會:1)首先,明確各種液體成分特點和區(qū)別,根據(jù)細胞內(nèi)液占體重的40%,細胞外液占20%,血容量占7-8%,血漿占5%,細胞膜對電解質(zhì)不是自由通過而對水相對自由的通過,血管壁對蛋白和大分子的代血漿阻隔作用而對電解質(zhì)的自由通過;基于這些生理基礎(chǔ)作出定量估計:靜脈使用生理鹽水500毫升,在血管內(nèi)約1/4----125毫升;輸入代血漿如賀斯500毫升,在血管內(nèi)至少為500毫升;輸入5%GS或10%GS,過一定的時間后在血管內(nèi)為1/12;輸入白蛋白10克,在正常的血漿蛋白水平下,相當(dāng)于200毫升血管內(nèi)容量;在低血漿

8、蛋白的情況下血管內(nèi)容量增加的更多;輸入紅細胞200毫升,就相當(dāng)于血管內(nèi)增加200毫升,因為RBC不產(chǎn)生血漿滲透壓,就象是在水里投入石頭;2)5%GS的葡糖糖濃度為277MMOL/L,這是為什么不能用快速使用含糖液擴容補液的重要原因之一;3)顱內(nèi)高壓治療中,常用甘露醇和速尿交替聯(lián)合使用,但是有時候病人的尿量比較的多,負(fù)量較大血壓也開始下降需要增加補液--------大進大出是目前腦外科病人脫水常見的現(xiàn)象;-------而事實上,