心臟 術(shù)后液體管理

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1、2006中華醫(yī)學(xué)會(huì)危重分會(huì)《危重病人營(yíng)養(yǎng)支持指導(dǎo)意見（草案）》指出“對(duì)危重癥病人來說，維持機(jī)體水、電解質(zhì)平衡為第一需要”。正如斑竹說得那樣何時(shí)應(yīng)該干一些，何時(shí)應(yīng)該濕一些，在工作中的確很難掌握，同時(shí)不同科室、不同疾病、同一疾病的不同階段都是不一樣的。另外濕和干的標(biāo)準(zhǔn)又是怎么樣的呢？希望園子里的高手指點(diǎn)，洗耳恭聽。談?wù)剬?duì)危重腦出血的一點(diǎn)認(rèn)識(shí)：以往很多指南要求在發(fā)病早期應(yīng)該適當(dāng)減少液體的入量，以防止腦水腫的發(fā)生。但在實(shí)際臨床中發(fā)現(xiàn)很多患者經(jīng)過大量的脫水、限制液體治療后，患者心率快、血壓不穩(wěn)定忽高忽低，痰液粘稠不易吸出肺部感染，逐漸出現(xiàn)

2、臟器功能障礙，最常見的是腎功能異常。所以很多醫(yī)生開始增加入液量，增加入液量帶來的好處還有壞處，加重本來已經(jīng)出現(xiàn)的肺水腫（已經(jīng)存在了神經(jīng)源性肺水腫）使肺部感染的機(jī)會(huì)增加，胃腸道淤血、腎臟的負(fù)擔(dān)增加，加重腦水腫。到底濕和干的分界線是什么呢？中心靜脈壓能完全評(píng)價(jià)濕和干嗎，我想不能。迷茫ing液體管理,在我們監(jiān)護(hù)室比較常用和重要,我說點(diǎn)個(gè)人的看法和體會(huì):1)首先,明確各種液體成分特點(diǎn)和區(qū)別,根據(jù)細(xì)胞內(nèi)液占體重的40%,細(xì)胞外液占20%,血容量占7-8%,血漿占5%,細(xì)胞膜對(duì)電解質(zhì)不是自由通過而對(duì)水相對(duì)自由的通過,血管壁對(duì)蛋白和大分子的代

3、血漿阻隔作用而對(duì)電解質(zhì)的自由通過;基于這些生理基礎(chǔ)作出定量估計(jì):靜脈使用生理鹽水500毫升,在血管內(nèi)約1/4----125毫升;輸入代血漿如賀斯500毫升,在血管內(nèi)至少為500毫升;輸入5%GS或10%GS,過一定的時(shí)間后在血管內(nèi)為1/12;輸入白蛋白10克,在正常的血漿蛋白水平下,相當(dāng)于200毫升血管內(nèi)容量;在低血漿蛋白的情況下血管內(nèi)容量增加的更多;輸入紅細(xì)胞200毫升,就相當(dāng)于血管內(nèi)增加200毫升,因?yàn)镽BC不產(chǎn)生血漿滲透壓,就象是在水里投入石頭;2)5%GS的葡糖糖濃度為277MMOL/L,這是為什么不能用快速使用含糖液擴(kuò)

4、容補(bǔ)液的重要原因之一;3)顱內(nèi)高壓治療中,常用甘露醇和速尿交替聯(lián)合使用,但是有時(shí)候病人的尿量比較的多,負(fù)量較大血壓也開始下降需要增加補(bǔ)液--------大進(jìn)大出是目前腦外科病人脫水常見的現(xiàn)象;-------而事實(shí)上,甘露醇脫的是腦組織里的水,根據(jù)降顱壓的要求使用;而速尿脫的是循環(huán)里的水,因根據(jù)出入量和循環(huán)的情況調(diào)節(jié),速尿可以不用或少用;4)各種原因的休克,基本上多是需要及時(shí)補(bǔ)液的指正,感染性休克的早期液體達(dá)標(biāo)已經(jīng)很被重視,以前認(rèn)為感染性休克的暖休克和冷休克是因?yàn)楦腥镜牟≡牟煌斐?現(xiàn)在已經(jīng)發(fā)現(xiàn)是因?yàn)榘l(fā)生休克前的容量狀態(tài)不同

5、造成的,冷休克是因?yàn)榘l(fā)生前容量不足更為明顯;很多心源性休克并不是補(bǔ)液擴(kuò)容的禁忌,心功能曲線告訴我們,心衰病人同樣也有最佳的容量狀態(tài),在此點(diǎn)以前就是容量不足;循環(huán)支持手段里包括容量支持,加強(qiáng)心肌收縮力以及血管活性藥物;而擴(kuò)容很多時(shí)候是簡(jiǎn)單方便而容易很快看到效果的措施;5)除了心源性肺水腫,非心源性肺水腫,典型的是ARDS,特別注意要使肺處于相對(duì)干的狀態(tài)很為重要;對(duì)改善氧合呼吸困難減輕肺水腫效果明顯,對(duì)這點(diǎn)個(gè)人體會(huì)很深,當(dāng)然前提是在循環(huán)基本上穩(wěn)定的情況下;6)對(duì)于補(bǔ)液中CVP的參考價(jià)值不大,特別是絕對(duì)值,要根據(jù)具體情況分析,而動(dòng)態(tài)的

6、CVP價(jià)值更大些;因?yàn)镃VP用于反應(yīng)左室前負(fù)荷是一個(gè)經(jīng)過多個(gè)間接過程的:上腔V右房(CVP直接反映的部位)--------三尖瓣------右心室------肺動(dòng)靜脈-----左房----二尖瓣------左室;在其中的任何一個(gè)環(huán)節(jié)出現(xiàn)問題均可以影響CVP,如COPD肺動(dòng)脈高壓病人的CVP較高,不是左心衰發(fā)作,相反可能還需要補(bǔ)液;液體管理,在我們監(jiān)護(hù)室比較常用和重要,我說點(diǎn)個(gè)人的看法和體會(huì):1)首先,明確各種液體成分特點(diǎn)和區(qū)別,根據(jù)細(xì)胞內(nèi)液占體重的40%,細(xì)胞外液占20%,血容量占7-8%,血漿占5%,細(xì)胞膜對(duì)電解質(zhì)不是自由通過

7、而對(duì)水相對(duì)自由的通過,血管壁對(duì)蛋白和大分子的代血漿阻隔作用而對(duì)電解質(zhì)的自由通過;基于這些生理基礎(chǔ)作出定量估計(jì):靜脈使用生理鹽水500毫升,在血管內(nèi)約1/4----125毫升;輸入代血漿如賀斯500毫升,在血管內(nèi)至少為500毫升;輸入5%GS或10%GS,過一定的時(shí)間后在血管內(nèi)為1/12;輸入白蛋白10克,在正常的血漿蛋白水平下,相當(dāng)于200毫升血管內(nèi)容量;在低血漿蛋白的情況下血管內(nèi)容量增加的更多;輸入紅細(xì)胞200毫升,就相當(dāng)于血管內(nèi)增加200毫升,因?yàn)镽BC不產(chǎn)生血漿滲透壓,就象是在水里投入石頭;2)5%GS的葡糖糖濃度為277

8、MMOL/L,這是為什么不能用快速使用含糖液擴(kuò)容補(bǔ)液的重要原因之一;3)顱內(nèi)高壓治療中,常用甘露醇和速尿交替聯(lián)合使用,但是有時(shí)候病人的尿量比較的多,負(fù)量較大血壓也開始下降需要增加補(bǔ)液--------大進(jìn)大出是目前腦外科病人脫水常見的現(xiàn)象;-------而事實(shí)上,