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1、英國慢性腎臟病診療指南簡介確診為腎功能衰竭(ERF)的患者需要腎移植治療(RRT),這將花費(fèi)大量經(jīng)費(fèi)卻不能取得好的臨床轉(zhuǎn)歸。絕大多數(shù)需進(jìn)行RRT的患者都是由早期慢性腎病(CKD)發(fā)展而來的,因此需對這種疾病盡早診斷并治療。????為闡明治療CKD患者的理想方法,英國腎臟病學(xué)會2005年6月發(fā)布了這份循證指南(www.renal.org)。文中將建議的證據(jù)水平分為1~4級,其中未特別注明證據(jù)等級的建議均為4級。以下便對CKD的分期、實(shí)驗(yàn)室檢查以及針對不同分期患者的管理與治療作簡要介紹。????CKD的分期????指南建議根據(jù)美國K/DOQI專家組提出的標(biāo)準(zhǔn),按照對腎小球?yàn)V過率(GFR)的評估結(jié)
2、果將CKD分為5期(見表1):????CKD的檢查????腎臟排泄功能的測定????應(yīng)以計(jì)算GFR的公式對CKD患者的腎功能進(jìn)行評估,最好使用有4個變量的腎臟疾病飲食修正(MDRD)公式:[證據(jù)水平3,基于觀察性診斷精確度研究(DA)]????GFR(ml/min/1.73m2)=186×{[血清肌酐(μmol/L)/88.4]-1.154}×年齡-0.203×0.742(如果是女性)×1.21????在初級診療過程中無需收集24小時尿樣測定肌酐清除率。(證據(jù)水平3,DA)????蛋白尿的檢測與定量方法????在初級診療過程中無需收集24小時尿液進(jìn)行尿蛋白定量。(證據(jù)水平3,DA)????如
3、果試紙檢測為陽性結(jié)果(1+或更強(qiáng)),就應(yīng)將尿樣(最好是晨尿)送到實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行總蛋白/肌酐或白蛋白/肌酐比值測定(依實(shí)驗(yàn)室的實(shí)際情況選擇)。同時要取中段尿樣本進(jìn)行尿培養(yǎng),除外泌尿道感染(UTI)。(證據(jù)水平3,DA)????尿蛋白/肌酐比值>45mg/mmol或白蛋白/肌酐比值>30mg/mmol時,考慮蛋白尿?yàn)殛栃?。對尿蛋白陽性的患?應(yīng)通過分析晨尿樣本除外體位性蛋白尿。(證據(jù)水平3,DA)????有2次以上蛋白尿陽性的患者(最好間隔1~2周復(fù)查)應(yīng)診斷為持續(xù)蛋白尿。????對CKD患者實(shí)施腎臟活檢????有明顯蛋白尿的患者(尿蛋白/肌酐>100mg/mmol)應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行腎活檢。蛋白尿水平較
4、低(尿蛋白/肌酐比值為45~100mg/mmol)且同時出現(xiàn)血尿的患者,也應(yīng)當(dāng)考慮進(jìn)行腎活檢。僅出現(xiàn)鏡下血尿和沒有、或有少量蛋白尿患者不需行腎活檢,但是應(yīng)懷疑其有CKD。????對CKD患者的管理與治療????對所有分期CKD患者的管理與治療????應(yīng)對各年齡組所有CKD患者制定并執(zhí)行診療計(jì)劃:????●根據(jù)腎功能損害的程度,用血清肌酐濃度定期檢測腎功能并評估GFR,腎功能穩(wěn)定在1~3期者每年1次,新診斷者或?yàn)?期進(jìn)展者,則每6個月做1次評估。????●建議戒煙。(證據(jù)水平2)????●如果肥胖建議減肥。(證據(jù)水平1)????●鼓勵患者進(jìn)行規(guī)律的有氧運(yùn)動。????●建議限制飲酒量,每天不超過
5、3份(男性)或2份(女性)。(1份=啤酒350ml,葡萄酒150ml,白酒30ml)????????表1CKD的分期????分期GFR癥狀????1期正常;GFR>90ml/min/1.73m2,伴有與非CKD患者相比更常出現(xiàn)高血壓????其他慢性腎功能損傷的證據(jù)????2期輕度異常;GFR60~89ml/min/1.73m2,通常有高血壓;甲狀旁腺素(PTH)輕????伴有其他慢性腎功能損傷的證據(jù)度升高????3期中度異常;GFR30~59ml/min/1.73m2常見高血壓,鈣吸收減少,磷排出少,????甲狀旁腺素升高更顯著,脂蛋白代謝????發(fā)生改變,自發(fā)性蛋白攝入減少,腎????性貧
6、血,左心室肥厚????4期重度異常;GFR15~29ml/min/1.73m2上述癥狀更為顯著,并出現(xiàn)代謝性酸????中毒,高血鉀,性欲減退????5期已確定有腎功能衰竭(ERF);GFR出現(xiàn)上述所有癥狀(更加嚴(yán)重),并出現(xiàn)????0~14ml/min/1.73m2或正在接受透析因顯著心功能衰竭導(dǎo)致的水鈉潴留,????食欲減退,嘔吐,皮膚瘙癢(沒有皮膚????病而出現(xiàn)瘙癢)●考慮給所有估計(jì)10年心血管病患病危險>20%,且血壓<150/90mmHg的患者使用阿司匹林。(證據(jù)水平2)????●考慮對所有患者進(jìn)行降脂治療。????●如果患者血壓升高,要精確控制血壓。????3期CKD的管理與治療
7、????所有3期CKD患者都應(yīng):????●每年檢測血紅蛋白(Hb)、鉀、鈣和磷。????●在除外其他可導(dǎo)致貧血的病因后,靜脈內(nèi)補(bǔ)充鐵±紅細(xì)胞生成刺激因子(ESA)治療貧血。開始用ESA的Hb濃度臨界值為11g/dl,之后應(yīng)調(diào)整治療將Hb濃度維持在11~12g/dl之間。當(dāng)確定Hb濃度的目標(biāo)水平時,需要考慮患者的功能需求和需要的體力活動水平。如果在充分補(bǔ)鐵并每周給予ESA(相當(dāng)于300IU/kg的α或β型促紅細(xì)
