衛(wèi)生行政執(zhí)法文書

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1、衛(wèi)生行政執(zhí)法文書建設(shè)項(xiàng)目衛(wèi)生審查申請書項(xiàng)目名稱　公共場所經(jīng)營項(xiàng)目申請單位　按工商營業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫＿＿申請日期填寫申請書的日期＿＿＿＿＿＿＿＿＿中華人民共和國衛(wèi)生部制定項(xiàng)目名稱及編號(hào)　公共場所經(jīng)營項(xiàng)目負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人姓名聯(lián)系人聯(lián)系人姓名申請單位按工商營業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫經(jīng)濟(jì)性質(zhì)按工商營業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫單位地址按工商營業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫電話及郵編申請單位電話及郵政編碼工程地址按實(shí)際工程地址填寫工程起止時(shí)間建設(shè)項(xiàng)目開始及完工日期占地面積工程占地面積建筑面積工程建筑面積項(xiàng)目類別見申請書填表說明第三點(diǎn)設(shè)計(jì)單位工程設(shè)計(jì)單位建筑

2、規(guī)模工程建成后最大生產(chǎn)能力總投資（萬元）工程總投資金額建設(shè)用途擬進(jìn)行公共場所經(jīng)營申報(bào)材料編號(hào)材料名稱頁數(shù)1工商營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件該材料的頁數(shù)2法定代表人身份證復(fù)印件該材料的頁數(shù)3生產(chǎn)場地所有權(quán)或使用權(quán)的證明資料該材料的頁數(shù)4建筑物的選址、環(huán)境情況（公共場所具體位置以及周圍環(huán)境有無粉塵、有害氣體、放射性物質(zhì)、污水管線和其他擴(kuò)散性污染源或昆蟲大量孳生的潛在場所）該材料的頁數(shù)5設(shè)計(jì)圖紙（總平面圖應(yīng)標(biāo)明公共場所經(jīng)營項(xiàng)目及相關(guān)衛(wèi)生設(shè)施位置及名稱。二個(gè)相鄰樓層的平面圖、立面圖。樓層消毒間的位置）。該材料的頁數(shù)6衛(wèi)生專篇（對樓層消毒間內(nèi)設(shè)施設(shè)

3、備及消毒方式、對集中空調(diào)系統(tǒng)的空氣處理設(shè)施設(shè)備進(jìn)行描述）該材料的頁數(shù)7其它材料該材料的頁數(shù)衛(wèi)生設(shè)施控制經(jīng)營場所空氣質(zhì)量的設(shè)備××××共×臺(tái)；水果、點(diǎn)心等加工區(qū)域內(nèi)紫外線燈共×盞；禁煙區(qū)域的劃分及指定吸煙區(qū)×間；防蠅簾×個(gè)、風(fēng)幕×個(gè)、下水道防鼠柵欄×個(gè)；顧客用品的清洗、消毒設(shè)施設(shè)備×臺(tái)，工用具的消毒設(shè)施設(shè)備×臺(tái)，游泳池水處理設(shè)施設(shè)備×臺(tái)，理發(fā)美容工具的專用消毒設(shè)施設(shè)備×臺(tái)。申請單位意見×××公司（公章）××××年××月××日主管部門意見××××（公章）××××年××月××日收到申請書日期年　月　日衛(wèi)生監(jiān)督員人：備注填表說明一、

4、本申請書由建設(shè)項(xiàng)目單位填寫后報(bào)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。二、填寫時(shí)使用藍(lán)色或黑色的水筆或簽字筆，文字要簡練、字跡清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。三、“項(xiàng)目類別”一欄填寫新建、改建、擴(kuò)建、還是續(xù)建。四、在申請期間如遇變更建設(shè)目的，增減建設(shè)項(xiàng)目內(nèi)容時(shí)，申請者應(yīng)及時(shí)向衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)提出撤銷或變更申請。五、呈報(bào)申請書時(shí)，必須提交下列材料：（一）建筑物的選址、環(huán)境情況；（二）設(shè)計(jì)圖紙（地形圖、總平面圖、剖面圖、平面圖、立面圖、透視圖）；（三）衛(wèi)生專篇，根據(jù)建設(shè)項(xiàng)目用途相應(yīng)提供職業(yè)衛(wèi)生專篇、食品衛(wèi)生專篇、環(huán)境衛(wèi)生專篇、放射衛(wèi)生專篇、學(xué)校衛(wèi)

5、生專篇；（四）衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要求申報(bào)的其它資料。六、本申請書一式兩份。