衛(wèi)生行政執(zhí)法文書

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1、衛(wèi)生行政執(zhí)法文書衛(wèi)生許可證申請(qǐng)書申請(qǐng)單位按工商營業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫申請(qǐng)日期填寫申請(qǐng)書的日期中華人民共和國衛(wèi)生部制定申請(qǐng)單位按工商營業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫經(jīng)濟(jì)性質(zhì)按工商營業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫單位負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)人姓名法人及法人代表法人代表姓名單位地址按工商營業(yè)執(zhí)照核準(zhǔn)的內(nèi)容填寫電話單位聯(lián)系電話職工人數(shù)單位職工人數(shù)應(yīng)體檢人數(shù)從事公共場所為顧客服務(wù)人數(shù)固定資產(chǎn)(萬元)單位固定資產(chǎn)數(shù)使用面積公共場所建筑面積竣工驗(yàn)收認(rèn)可書號(hào)衛(wèi)生部門出具的竣工驗(yàn)收認(rèn)可書，格式為：渝衛(wèi)環(huán)驗(yàn)〔××××〕×××號(hào)原衛(wèi)生許可證號(hào)衛(wèi)生部門發(fā)放的原衛(wèi)生許可證，格式為：渝環(huán)字〔

2、××××〕第×××號(hào)申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目:公共場所衛(wèi)生行政許可申報(bào)材料及保密要求：編號(hào)材料名稱頁數(shù)1營業(yè)執(zhí)照復(fù)印件該材料的頁數(shù)2建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書該材料的頁數(shù)3建設(shè)項(xiàng)目竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書該材料的頁數(shù)4衛(wèi)生管理制度（包括設(shè)立專職或兼職衛(wèi)生管理人員、從業(yè)人員的體檢培訓(xùn)、顧客用品清洗、消毒裝置等衛(wèi)生處理設(shè)備的使用與日常維護(hù)）該材料的頁數(shù)5顧客用品衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告（衛(wèi)生部門出具的有效衛(wèi)生檢驗(yàn)報(bào)告）該材料的頁數(shù)6從業(yè)人員健康和衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)證明（所有從業(yè)人員的健康及衛(wèi)生知識(shí)培訓(xùn)合格證明）該材料的頁數(shù)7經(jīng)營場所空氣質(zhì)量衛(wèi)生監(jiān)測報(bào)告該材料的頁數(shù)8其他

3、材料該材料的頁數(shù)以上第×號(hào)、×號(hào)、……材料需保密。衛(wèi)生設(shè)施：控制經(jīng)營場所空氣質(zhì)量的設(shè)備××××共×臺(tái)；水果、點(diǎn)心等加工區(qū)域內(nèi)紫外線燈共×盞；禁煙區(qū)域的劃分及指定吸煙區(qū)×間；防蠅簾×個(gè)、風(fēng)幕×個(gè)、下水道防鼠柵欄×個(gè)；顧客用品的清洗、消毒設(shè)施設(shè)備×臺(tái)，工用具的消毒設(shè)施設(shè)備×臺(tái)，游泳池水處理設(shè)施設(shè)備×臺(tái)，理發(fā)美容工具的專用消毒設(shè)施設(shè)備×臺(tái)?！痢痢凉局鞴懿块T意見：（公章）××××年××月××日收到申請(qǐng)書日期：年月日衛(wèi)生監(jiān)督人員:經(jīng)辦監(jiān)督員意見：衛(wèi)生監(jiān)督人員：年月日衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)意見：年月日市衛(wèi)生局意見：（公章）年月日發(fā)證日期：年月日證號(hào)：

4、衛(wèi)字[]第號(hào)有效期限：年月日至年月日備注：填寫說明一、本書由申請(qǐng)者填寫后交指定衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)。二、填寫時(shí)要用藍(lán)色或黑色的水筆或簽字筆，文字要簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。三、申請(qǐng)?jiān)S可項(xiàng)目填寫申請(qǐng)生產(chǎn)經(jīng)營范圍和種類。四、報(bào)申請(qǐng)書時(shí)，必須提交下列材料：（一）建設(shè)項(xiàng)目設(shè)計(jì)衛(wèi)生審查認(rèn)可書；竣工衛(wèi)生驗(yàn)收認(rèn)可書;（二）設(shè)備布局及工藝流程圖；原料配方；使用標(biāo)準(zhǔn)；特殊規(guī)定品種批準(zhǔn)證明，從業(yè)人員健康檢查及衛(wèi)生培訓(xùn)合格證明;（三）基本衛(wèi)生設(shè)施情況；安全性證明材料；檢驗(yàn)設(shè)備及人員情況;（四）衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)要求申報(bào)的其他材料;（五）本申請(qǐng)

5、書一式叁份。