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1、失眠癥的診斷及規(guī)范治療臺州醫(yī)院精神衛(wèi)生科包祖曉失眠是一種常見的生理心理疾患,長期失眠會給人的正常生活和工作帶來嚴重的不利影響,甚至會造成嚴重的意外事故根據(jù)2002年全球失眠調(diào)查顯示,有43.4%的中國人在過去1年中曾經(jīng)歷過不同程度的失眠,其中約20.0%的人選擇了使用鎮(zhèn)靜催眠藥物來解決失眠問題近年來世界衛(wèi)生組織及許多國內(nèi)外專家非常重視失眠的診斷和治療,提出了“按需治療”和“小劑量間斷”使用鎮(zhèn)靜催眠藥物的治療原則認知行為治療是所有失眠癥治療的基石一、失眠的定義失眠通常指患者對睡眠時間和(或)質(zhì)量不滿足并影響白天
2、社會功能的一種主觀體驗按臨床常見的失眠形式有:(1)睡眠潛伏期延長:入睡時間超過30min(2)睡眠維持障礙:夜間覺醒次數(shù)≥2次或凌晨早醒(3)睡眠質(zhì)量下降:睡眠淺、多夢(4)總睡眠時間縮短:通常少于6h(5)日間殘留效應(diurnalresidualeffects):次晨感到頭昏、精神不振、嗜睡、乏力等二、失眠的分類根據(jù)病程分為:(1)急性失眠:病程小于4周(2)亞急性失眠:病程大于4周,小于6個月(3)慢性失眠:病程大于6個月三、失眠的診斷失眠是一種原發(fā)性或繼發(fā)性睡眠障礙,該病易被漏診,僅5%的失眠患者
3、就該問題求醫(yī),有70%的患者甚至未向醫(yī)師提及癥狀這就迫切要求臨床醫(yī)師提高失眠的診療水平。另外,還應考慮一些以失眠為主要表現(xiàn)的精神疾患及其他內(nèi)科疾病診斷失眠應調(diào)查的一般情況包括臨床癥狀、睡眠習慣(詢問患者本人及知情者)、體格檢查及實驗室輔助檢查(包括腦電圖);專項睡眠情況根據(jù)具體情況選擇進行,具體如下：(1)睡眠日記、睡眠量表、視覺類比量表(VAS)等(2)多導睡眠圖(PSG)(3)多次睡眠潛伏期試驗(MSLT)(4)體動記錄儀(actigraph)(5)催眠藥物使用情況(6)其他(包括睡眠剝奪腦電圖等)四、失
4、眠的藥物治療目前常用苯二氮卓類和非苯二氮卓類催眠藥物美國精神障礙診斷和統(tǒng)計手冊第4版(DSM—Ⅳ)提到非苯二氮卓類催眠藥物唑吡坦可作為原發(fā)性失眠的首選藥物長期、頑固性失眠應在?？漆t(yī)生指導下用藥臨床治療失眠的目標為:(1)緩解癥狀:縮短睡眠潛伏期,減少夜間覺醒次數(shù),延長總睡眠時間(2)保持正常睡眠結(jié)構(gòu)(3)恢復社會功能,提高患者的生活質(zhì)量（一）苯二氮卓類在20世紀60年代開始使用。主要特征有:(1)非選擇性拮抗γ氨基丁酸苯二氮卓(GABABZDA)復合受體,具有鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥的三重作用(2)通過改變睡眠結(jié)構(gòu)
5、延長總睡眠時間,縮短睡眠潛伏期(3)不良反應及并發(fā)癥較明確,包括:日間困倦、認知和精神運動損害、失眠反彈及戒斷綜合征(4)長期大量使用會產(chǎn)生耐受性和依賴性（二）非苯二氮卓類催眠藥物出現(xiàn)于20世紀80年代,主要有唑吡坦、佐匹克隆、扎來普隆等藥物,其主要特征有:(1)由于選擇性拮抗GABABZDA復合受體,故僅有催眠而無鎮(zhèn)靜、肌松和抗驚厥作用(2)不影響健康者的正常睡眠結(jié)構(gòu),可改善患者的睡眠結(jié)構(gòu)(3)治療劑量內(nèi)唑吡坦和佐匹克隆一般不產(chǎn)生失眠反彈和戒斷綜合征五、抗失眠藥物的應用1.一般原則治療失眠應選擇非苯二氮卓類
6、藥物作為一線藥物。開始治療后應監(jiān)測并評估患者的治療反應。如終止治療將影響患者的生活質(zhì)量和(或)其他藥物及非藥物治療不能有效緩解癥狀時應維持治療綜合治療失眠應包括三方面:(1)病因治療(2)睡眠衛(wèi)生和認知行為治療等(3)藥物治療。在治療過程中應避免只注重單純用藥而忽略其他方法,注意充分發(fā)揮患者的主觀能動性2.催眠藥物治療的指征失眠繼發(fā)或伴發(fā)于其他疾病時,應同時治療該疾病一般原則:不論是否進行藥物治療,首先幫助患者建立健康的睡眠習慣不同類型的失眠有不同的治療原則:急性失眠應早期藥物治療;亞急性失眠應早期藥物治療聯(lián)
7、合認知行為治療;慢性失眠建議咨詢相關(guān)專家。如以迅速緩解癥狀為目的,則只需臨時或間斷用藥。服藥8周后應再次評估患者狀況3.持續(xù)治療與間斷治療對于需要長期藥物治療的患者從安全性角度考慮,提倡間斷性用藥,但相關(guān)研究甚少且推薦劑量各異,目前尚無成熟的間斷治療模式,可推薦進行“按需用藥”“按需用藥”的原則是根據(jù)患者白天的工作情況和夜間的睡眠需求,考慮使用短半衰期鎮(zhèn)靜催眠類藥物,強調(diào)鎮(zhèn)靜催眠藥物可在癥狀出現(xiàn)的晚上使用,待癥狀穩(wěn)定后不推薦每天晚上用(推薦間斷性或非連續(xù)性使用)有臨床證據(jù)的能“按需使用”鎮(zhèn)靜催眠藥物的具體策略
8、是:(1)預期入睡困難時,于上床前15min服用(2)根據(jù)夜間睡眠的需求,于上床30min后仍不能入睡時,或比通常起床時間早5h醒來,無法再次入睡時服用(3)根據(jù)白天活動的需求,即當?shù)?天白天有重要工作或事情時服用六、特殊患者的失眠治療1.老年患者對老年失眠患者應詳細詢問病史并進行嚴格的體格檢查,最好能有睡眠日記首選針對病因的治療和培養(yǎng)健康的睡眠習慣等非藥物治療手段,必要時采取藥物治療老年人應慎用苯
