一級醫(yī)院醫(yī)療質量檢查標準

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1、一級醫(yī)院醫(yī)療質量檢查標準（試行）二〇一〇年十一月15重點要求檢查方法與檢查內容扣分方法一、提高醫(yī)療質量，保障醫(yī)療安全，鞏固基礎醫(yī)療和護理質量，保證醫(yī)療服務的安全性和有效性（200分）1.嚴格貫徹執(zhí)行醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，做到依法執(zhí)業(yè)，行為規(guī)范。（20分）1.1醫(yī)療機構是否按照醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證登記內容執(zhí)業(yè)，如診療科目、床位數(shù)、機構負責人等；1、診療科目、床位、負責人與實際不符的，扣5分；2、科室命名不規(guī)范的扣3分；3、無資質人員執(zhí)業(yè)的，扣5分；4、未建立申報系統(tǒng)和未及時申報的，扣3分。1.2實地訪查醫(yī)療機構及科室命名是否規(guī)范，“中心”等命名是否經(jīng)過審批；檢查有無可疑

2、科室承包或與企業(yè)合作項目；1.3是否聘用未取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》或《護士執(zhí)業(yè)證書》人員獨立從事診療、護理執(zhí)業(yè)活動；1.4是否按要求建立醫(yī)療事故和重大醫(yī)療過失行為申報系統(tǒng)，并如實申報；2.加大醫(yī)院院長管理責任。醫(yī)院院長減少臨床專業(yè)技術服務，以主要精力加強和改善醫(yī)院管理。（15分）2.1檢查有無院領導定期研究醫(yī)療質量工作制度；1、無制度，扣2分；2、無院長辦公會記錄或記錄不夠規(guī)范，扣5分；3、答辯情況酌情扣0-5分。2.2查閱2007年以來院長辦公會記錄，每季度以醫(yī)療質量工作為主題的院長辦公會是否不少于1次；2.3醫(yī)院院長（正職）答辯（20分鐘），答辯內容：本院醫(yī)療質量管理的制度和措施。答辯之后，通

3、過隨機走訪醫(yī)務人員和職能科室、查閱有關記錄等方式進行核實。3.全面推行醫(yī)院院務公開制度，向社會公開相關信息，接受群眾監(jiān)督，聽取群眾意見；結合醫(yī)師定期考核，建立醫(yī)院及其醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度。（15分）3.1有無醫(yī)院院務公開制度；1、無院務公開制度，扣3分；2、未向社會公開相關信息，扣3分；3、落實《醫(yī)師定期考核管理辦法》酌情扣0-3分；4、未建立醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度，扣3分。3.2有無向社會公開相關信息的措施；3.3《醫(yī)師定期考核管理辦法》落實措施；3.4是否建立了醫(yī)務人員違法違規(guī)行為公示制度。15重點要求檢查方法與檢查內容扣分方法4.健全醫(yī)院規(guī)章制度和人員崗位責任制度，嚴格落實

4、醫(yī)療質量和醫(yī)療安全制度。做到人人知曉，落實到位。其中，對病歷管理要重點加強運行病歷的實時監(jiān)控與管理。堅持合理檢查、合理用藥、因病施治。嚴格控制，規(guī)范使用高值耗材和貴重藥品。（25分）4.1是否建立完善的醫(yī)院規(guī)章制度和崗位職責，檢查醫(yī)院管理部門并抽查醫(yī)院2個臨床科室，核實有無制度和職責；醫(yī)院及科室有無重要崗位職責（醫(yī)務管理、護理管理、醫(yī)院感染等）并落實；1、查看有關資料及落實情況，酌情扣0-5分；4.2隨機考核醫(yī)療科室負責人、護士長（各2名）對醫(yī)療核心制度的掌握情況，每人至少考核3項。2、核心醫(yī)療制度掌握酌情扣分0-5分；4.3檢查2007年1月以后10份出院病歷、10份運行病歷，其中內科病歷>

5、5份，兒科病歷>5份，檢查病歷中核心制度落實情況。檢查項目是否合理，診斷是否及時、準確，治療方案是否合理，高值耗材和貴重藥品使用是否合理；3、核心醫(yī)療制度落實情況酌情扣0-5分；合理檢查、合理治療、合理用藥情況酌情扣0-5分；4.4檢查1個病區(qū)的護理工作制度執(zhí)行情況：包括分級護理制度、查對制度、交接班制度、護理差錯報告和管理制度以及護理記錄的規(guī)范與管理。4、護理工作制度執(zhí)行情況酌情扣0-5分。5.根據(jù)醫(yī)院的功能任務，合理配備醫(yī)務人員。加強醫(yī)院管理人員法律法規(guī)和管理知識培訓，對醫(yī)師按照《醫(yī)師定期考核管理辦法》嚴格考核，強化醫(yī)務人員“三基三嚴”訓練。（20分）5.1醫(yī)師數(shù)量和配置是否合理；1、梯隊

6、、數(shù)量不合理酌情扣1-3分；5.2檢查醫(yī)院護理管理體系：根據(jù)醫(yī)院的功能任務設置護理管理組織體系；設置護理質量管理委員會進行護理質量管理，有質量監(jiān)控記錄；制定并實施護士的在職培訓計劃；2、酌情扣0-5分5.3檢查護士人力資源配置：病房床位與護士比≥1:0.4；3、每降低1個百分點扣0.2分；5.4查閱醫(yī)生“三基三嚴”訓練制度、措施及訓練記錄；4、資料不夠齊全酌情扣0-5分5.5抽取5名醫(yī)師進行書面及操作考試。5、根據(jù)考試情況酌情扣0-5分。15重點要求檢查方法與檢查內容扣分方法6.執(zhí)行《處方管理辦法》，加強處方規(guī)范化管理，實行按藥品通用名處方，開展處方點評工作，登記并通報不合理處方。嚴格執(zhí)行《抗

7、菌藥物臨床應用指導原則》，開展抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥監(jiān)測，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。（25分）抽查2007年5月1日之后出具的100份門診處方，檢查：6.1.1醫(yī)院貫徹《處方管理辦法》的具體措施；6.1.2處方是否符合處方標準；書寫是否符合規(guī)范；6.1.3處方是否使用藥品通用名；6.1.4處方用藥的合理性；6.1.5藥師是否按照操作規(guī)程調劑處方藥品，是否對處方用藥適宜性進行審核，調劑處方是