高級(jí)氣道管理及呼吸衰竭(嚴(yán))

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1、高級(jí)氣道管理及呼吸衰竭(技能訓(xùn)練)教案廣州市兒童醫(yī)院嚴(yán)建江一、高級(jí)氣道管理(第二天上午，分組教學(xué))核心知識(shí)和技能1.討論各種類型供氧設(shè)備以及演示何時(shí)及如何使用各種設(shè)備。2.討論氣管插管的指征及喉鏡的使用，包括確定氣管插管位置的方法。3.討論自漲勢(shì)復(fù)蘇氣囊及麻醉氣囊的優(yōu)缺點(diǎn)。4.演示氣管插管并練習(xí)在模型上插管、Sellick手法。5.認(rèn)識(shí)氣管插管的副作用。6.確定使用PEEP的適應(yīng)癥。7.描述在需要高級(jí)氣道支持的患兒使用經(jīng)鼻停留胃管的指征及使用方法。8.討論兒童氣管切開的適應(yīng)癥、禁忌癥，以及技術(shù)要求。講課內(nèi)容（以小課互動(dòng)式教學(xué)為主，時(shí)間為1小時(shí)，包

2、括操作練習(xí)）1.供氧設(shè)備——鼻導(dǎo)管（FiO224%~）——簡(jiǎn)單面罩（24~40%）——部分再呼吸面罩（75~80%）——非再呼吸面罩（90~95%）——溫秋里面罩（28~51%）2.口/鼻咽通氣：用途/大小3.氣管插管——指征——器材喉鏡片、導(dǎo)管——大小>2y，age/4+4——深度>2y，age/2+12or導(dǎo)管號(hào)數(shù)X3——方法——Sellick手法——位置確定EtCO2——固定4.通氣囊5.PEEP使用6.經(jīng)鼻停留胃管及指征7.張力性氣胸、減壓術(shù)8.環(huán)甲膜切開術(shù)、穿刺術(shù)二、呼吸衰竭(第二天下午，以病例形式分組互動(dòng)教學(xué))核心知識(shí)及技能1．認(rèn)識(shí)呼

3、吸窘迫和呼吸衰竭病人呼吸聚停前的表現(xiàn)。2．列舉上呼吸道梗阻的癥狀及特征。3．認(rèn)識(shí)兒童呼吸窘迫或衰竭處理的一般方法。4．掌握呼吸衰竭或窘迫患兒在氧療及機(jī)械通氣后病情急劇惡化或改善不明顯的可能原因（DOPE）。`91．掌握氣管插管技術(shù)及怎樣證實(shí)氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)。病例1.肺炎/肺間質(zhì)疾病病人情況：男，3歲，因呼吸窘迫叫診家中，發(fā)現(xiàn)躺在床上，呼吸困難。注：患兒在雜物間找到，明顯動(dòng)用了一舊蘇打瓶的液體，其母認(rèn)為瓶中含有患兒父親用過的清潔劑。評(píng)估和發(fā)現(xiàn)：外觀：嗜睡狀，明顯呼吸窘迫伴呻吟，房間有汽油味氣道和呼吸：a.氣道開放b.呼吸淺快，中度三凹征，無羅音c.

4、無喘鳴音，呼氣時(shí)間不延長(zhǎng)d.呼吸規(guī)則，44/mine.口周發(fā)紺f.低流量吸氧，SaO282%循環(huán)：a.HR160/minb.CRT2秒c.口周和手足發(fā)紺d.bp120/86e.外周和中心動(dòng)脈搏動(dòng)增強(qiáng)可接受的處理：立即處理：a.進(jìn)行快速心肺評(píng)估b.打求救電話c.用合適的面罩高流量吸氧d.放置心電、血氧監(jiān)護(hù)再評(píng)估：a.無好轉(zhuǎn)，缺氧明顯b.三凹征加重伴呻吟增加c.非再呼吸面罩SaO280%d.反應(yīng)差進(jìn)一步處理a.輔助通氣，可能需兩人配合以得到適當(dāng)?shù)耐夂脱鹾蟗.建立靜脈通路c.準(zhǔn)備插管，考慮帶套囊管的使用d.增加難度:用4.5mm無囊管、插管后正壓通氣

5、，效果不佳，有明顯漏氣。——確認(rèn)導(dǎo)管位置安全正確——操作者應(yīng)當(dāng)認(rèn)識(shí)到有更高氣道壓力和PEEP設(shè)備的需要——如果無套囊管，使用壓迫環(huán)狀軟骨方法封閉氣道減少氣漏討論要點(diǎn)：a.復(fù)習(xí)間質(zhì)性肺炎的癥狀與體征：呼吸增快、呼吸做工增加、需要吸氧、呻吟。要求學(xué)生解釋呻吟的意義（試圖維持氣道正壓）b.注意：患兒現(xiàn)場(chǎng)情況是碳?xì)浠衔镂雽?dǎo)致的嚴(yán)重彌漫性間質(zhì)性肺部損害（急性呼吸窘迫綜合癥），討論該情況下使用PEEP維持足夠氧合的需要。9a.注意高流量氧可明顯改善較輕患者窘迫和缺氧癥狀。b.討論退熱藥的應(yīng)用：由于嚴(yán)重呼吸窘迫可能需要插管，插管前應(yīng)避免口服用藥；免疫缺陷或

6、血小板減少患者應(yīng)避免直腸給藥。c.應(yīng)該指出，降低患者體溫有利于改善病情，因?yàn)榭山档痛x需求，從而減輕呼吸窘迫。d.注意靜脈給液體有助于補(bǔ)充不顯性失水。發(fā)熱患兒Bounding脈搏提示敗血癥存在，如灌注差需要給一組液體擴(kuò)容。不可接受：1.未用常規(guī)措施2.未看出呼吸窘迫征象和立即呼吸支持或干預(yù)的需要3.未用高流量系統(tǒng)供氧4.在供氧前未試圖建立靜脈通路5.試圖給對(duì)更少無創(chuàng)干預(yù)有反應(yīng)的肺炎患者插管6.沒有再次確認(rèn)氣管導(dǎo)管放置位置7.沒有預(yù)見插管后ARDS病人需高氣道壓和PEEP1.下氣道梗阻病人情況：院前EMS男，6歲，哮喘，使用沙丁胺醇不能控制，吸入激

7、素后無效注：用以下資料回答病史問題a.患兒哮喘控制差主要由于他的家庭對(duì)其醫(yī)療保健的抱怨b.他常耽誤上學(xué)，已因呼衰在ICU住院3次c.家庭成員吸煙d.無異物吸入及發(fā)熱史e.近來常有上呼吸道癥狀評(píng)估與發(fā)現(xiàn)：外觀：蒼白，煩躁焦慮，端坐，眼睜大，呼吸費(fèi)力氣道和呼吸：a.三凹征明顯b.發(fā)聲正常，但一次講2~3個(gè)詞c.用力、延長(zhǎng)的呼氣努力d.RR40~50/mine.雙側(cè)呼吸音對(duì)稱，遠(yuǎn)端氣流差，較少喘鳴音f.面罩供氧，5L/min，SaO292%，說話不連續(xù)循環(huán)：a.HR150/minb.橈動(dòng)脈搏動(dòng)容量不規(guī)則，但節(jié)律規(guī)則，吸氣時(shí)波動(dòng)消失c.皮膚涼d.CRT4

8、秒e.bp測(cè)不到，觸診SBP約96mmHg意識(shí)狀態(tài)：清醒，急躁其他：無發(fā)熱，體重22kg可接受的處理：9立即處理：a.允許患兒使用舒適體