高級氣道管理及呼吸衰竭(嚴)

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1、高級氣道管理及呼吸衰竭(技能訓練)教案廣州市兒童醫(yī)院嚴建江一、高級氣道管理(第二天上午，分組教學)核心知識和技能1.討論各種類型供氧設備以及演示何時及如何使用各種設備。2.討論氣管插管的指征及喉鏡的使用，包括確定氣管插管位置的方法。3.討論自漲勢復蘇氣囊及麻醉氣囊的優(yōu)缺點。4.演示氣管插管并練習在模型上插管、Sellick手法。5.認識氣管插管的副作用。6.確定使用PEEP的適應癥。7.描述在需要高級氣道支持的患兒使用經(jīng)鼻停留胃管的指征及使用方法。8.討論兒童氣管切開的適應癥、禁忌癥，以及技術(shù)要求。講課內(nèi)容（以小課互動式教學為主，時間為1小時，包括操作練習）1.供氧設備——

2、鼻導管（FiO224%~）——簡單面罩（24~40%）——部分再呼吸面罩（75~80%）——非再呼吸面罩（90~95%）——溫秋里面罩（28~51%）2.口/鼻咽通氣：用途/大小3.氣管插管——指征——器材喉鏡片、導管——大小>2y，age/4+4——深度>2y，age/2+12or導管號數(shù)X3——方法——Sellick手法——位置確定EtCO2——固定4.通氣囊5.PEEP使用6.經(jīng)鼻停留胃管及指征7.張力性氣胸、減壓術(shù)8.環(huán)甲膜切開術(shù)、穿刺術(shù)二、呼吸衰竭(第二天下午，以病例形式分組互動教學)核心知識及技能1．認識呼吸窘迫和呼吸衰竭病人呼吸聚停前的表現(xiàn)。2．列舉上呼吸道梗

3、阻的癥狀及特征。3．認識兒童呼吸窘迫或衰竭處理的一般方法。4．掌握呼吸衰竭或窘迫患兒在氧療及機械通氣后病情急劇惡化或改善不明顯的可能原因（DOPE）。`91．掌握氣管插管技術(shù)及怎樣證實氣管導管在氣管內(nèi)。病例1.肺炎/肺間質(zhì)疾病病人情況：男，3歲，因呼吸窘迫叫診家中，發(fā)現(xiàn)躺在床上，呼吸困難。注：患兒在雜物間找到，明顯動用了一舊蘇打瓶的液體，其母認為瓶中含有患兒父親用過的清潔劑。評估和發(fā)現(xiàn)：外觀：嗜睡狀，明顯呼吸窘迫伴呻吟，房間有汽油味氣道和呼吸：a.氣道開放b.呼吸淺快，中度三凹征，無羅音c.無喘鳴音，呼氣時間不延長d.呼吸規(guī)則，44/mine.口周發(fā)紺f.低流量吸氧，SaO

4、282%循環(huán)：a.HR160/minb.CRT2秒c.口周和手足發(fā)紺d.bp120/86e.外周和中心動脈搏動增強可接受的處理：立即處理：a.進行快速心肺評估b.打求救電話c.用合適的面罩高流量吸氧d.放置心電、血氧監(jiān)護再評估：a.無好轉(zhuǎn)，缺氧明顯b.三凹征加重伴呻吟增加c.非再呼吸面罩SaO280%d.反應差進一步處理a.輔助通氣，可能需兩人配合以得到適當?shù)耐夂脱鹾蟗.建立靜脈通路c.準備插管，考慮帶套囊管的使用d.增加難度:用4.5mm無囊管、插管后正壓通氣，效果不佳，有明顯漏氣?！_認導管位置安全正確——操作者應當認識到有更高氣道壓力和PEEP設備的需要——如果無

5、套囊管，使用壓迫環(huán)狀軟骨方法封閉氣道減少氣漏討論要點：a.復習間質(zhì)性肺炎的癥狀與體征：呼吸增快、呼吸做工增加、需要吸氧、呻吟。要求學生解釋呻吟的意義（試圖維持氣道正壓）b.注意：患兒現(xiàn)場情況是碳氫化合物吸入導致的嚴重彌漫性間質(zhì)性肺部損害（急性呼吸窘迫綜合癥），討論該情況下使用PEEP維持足夠氧合的需要。9a.注意高流量氧可明顯改善較輕患者窘迫和缺氧癥狀。b.討論退熱藥的應用：由于嚴重呼吸窘迫可能需要插管，插管前應避免口服用藥；免疫缺陷或血小板減少患者應避免直腸給藥。c.應該指出，降低患者體溫有利于改善病情，因為可降低代謝需求，從而減輕呼吸窘迫。d.注意靜脈給液體有助于補充不

6、顯性失水。發(fā)熱患兒Bounding脈搏提示敗血癥存在，如灌注差需要給一組液體擴容。不可接受：1.未用常規(guī)措施2.未看出呼吸窘迫征象和立即呼吸支持或干預的需要3.未用高流量系統(tǒng)供氧4.在供氧前未試圖建立靜脈通路5.試圖給對更少無創(chuàng)干預有反應的肺炎患者插管6.沒有再次確認氣管導管放置位置7.沒有預見插管后ARDS病人需高氣道壓和PEEP1.下氣道梗阻病人情況：院前EMS男，6歲，哮喘，使用沙丁胺醇不能控制，吸入激素后無效注：用以下資料回答病史問題a.患兒哮喘控制差主要由于他的家庭對其醫(yī)療保健的抱怨b.他常耽誤上學，已因呼衰在ICU住院3次c.家庭成員吸煙d.無異物吸入及發(fā)熱史e

7、.近來常有上呼吸道癥狀評估與發(fā)現(xiàn)：外觀：蒼白，煩躁焦慮，端坐，眼睜大，呼吸費力氣道和呼吸：a.三凹征明顯b.發(fā)聲正常，但一次講2~3個詞c.用力、延長的呼氣努力d.RR40~50/mine.雙側(cè)呼吸音對稱，遠端氣流差，較少喘鳴音f.面罩供氧，5L/min，SaO292%，說話不連續(xù)循環(huán)：a.HR150/minb.橈動脈搏動容量不規(guī)則，但節(jié)律規(guī)則，吸氣時波動消失c.皮膚涼d.CRT4秒e.bp測不到，觸診SBP約96mmHg意識狀態(tài)：清醒，急躁其他：無發(fā)熱，體重22kg可接受的處理：9立即處理：a.允許患兒使用舒適體