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《保險業(yè)關(guān)于《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的相關(guān)說明》由會員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在教育資源-天天文庫。
1、保險業(yè)關(guān)于《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》的相關(guān)說明 《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》雖然做出了幾方面有利于消費(fèi)者、規(guī)范重疾險保險市場發(fā)展的規(guī)定，但面對消費(fèi)者最為煩惱的“定義”問題，仍然無法全面解決。消費(fèi)者如遇定義分歧可用《健康險管理辦法》作為自身的維權(quán)利器?！ 〗?，中國保險行業(yè)協(xié)會推出了我國第一個重大疾病保險的行業(yè)規(guī)范性操作指南《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），并要求2007年8月1日后市場銷售的所有重疾險產(chǎn)品必須遵照新的統(tǒng)一定義?！ ?大“核心”疾病必須涵蓋 根據(jù)中國衛(wèi)生部的統(tǒng)計，人一生患重大疾病的幾率高達(dá)72％，近年來高發(fā)重疾的前三位為惡性
2、腫瘤、腦血管和心臟病?！ 〈饲?，各家保險公司的重大疾病險對于所保障的病種范圍并沒有統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，完全由各家保險公司自己研發(fā)定義。為了吸引消費(fèi)者眼球而前來投保，各家保險公司常常以自己產(chǎn)品所承保疾病種類之多為賣點(diǎn)。重疾險所保疾病也由最早的十來種，擴(kuò)展到后來的20多種、30多種甚至40多種?！ 谋砻嫔峡矗ｋU公司保障范圍擴(kuò)大了，但投保人能享受到的保障權(quán)益并沒有實(shí)質(zhì)提高。比如，部分公司僅僅是把一種重大疾病拆分為幾種。又比如，有些產(chǎn)品會引入所在地區(qū)或該人群中發(fā)病率極小、甚至不可能發(fā)生的大病。如有公司面向成年人口承保的重大疾病險中，將發(fā)生于兒童人群的“骨髓灰質(zhì)炎”也列入其中等等?！ ?/p>
3、新推出的《規(guī)范》中強(qiáng)調(diào)，重疾險所承保的疾病范圍必須包括惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風(fēng)后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)、重大器官移植術(shù)或造血干細(xì)胞移植術(shù)、終末期腎病等6種疾病。 這一規(guī)定將有助于投保者看到真正能夠保障的疾病種類，而不必“亂花迷眼”。???宣傳單上需注明疾病狀態(tài) 目前，市面上的重大疾病險產(chǎn)品的宣傳單中，一般僅用幾個字列出所保疾病名稱，具體保障那些，排除那些，都必須在投?？吹奖魏蟛拍苤獣裕M(fèi)者的知情權(quán)沒有得到充分保障，而且消費(fèi)者容易根據(jù)常識引發(fā)誤解?！ 《?xì)看這次新推出的《規(guī)范》可以發(fā)現(xiàn)，多數(shù)疾病名稱都采用了標(biāo)準(zhǔn)化的主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合形式，如“惡性腫瘤——不包括部分早
4、期惡性腫瘤”、“腦中風(fēng)后遺癥——永久性的功能障礙”等?！ ⊥瑫r，《規(guī)范》也指出，在這25種行業(yè)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)大病之外，保險公司也可以根據(jù)市場需求和經(jīng)驗(yàn)數(shù)據(jù)，在重疾險合同中增加其他疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。但保險公司在產(chǎn)品宣傳資料中，如果需要單獨(dú)列出公司自行定義的疾病名稱，同樣要采用主標(biāo)題和副標(biāo)題結(jié)合形式。這一對于保險宣傳過程中的要求，對于保護(hù)投保人的知情權(quán)而言是一個保障——因?yàn)槟阃ㄟ^疾病名稱的完整閱讀，就可以大概了解這一類疾病中哪些情況是不在保障范圍內(nèi)的。確診醫(yī)生不再由保險公司定 針對現(xiàn)有部分保險公司的條款中規(guī)定，一旦消費(fèi)者患?。骸氨仨毥?jīng)由本公司認(rèn)可的神經(jīng)?？漆t(yī)生確診”、“本
5、病的診斷必須由本公司認(rèn)可的免疫科、風(fēng)濕科或腎內(nèi)科主任級醫(yī)師作出”等不盡合理的要求，《規(guī)范》明確了消費(fèi)者罹患保單約定疾病后，應(yīng)當(dāng)由?？漆t(yī)生明確診斷。同時規(guī)定?？漆t(yī)生必須同時滿足四項(xiàng)資格條件，即擁有有效的《醫(yī)師資格證書》、《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》、主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上職稱的《醫(yī)師職稱證書》，并且在二級或二級以上醫(yī)院的相應(yīng)科室從事臨床工作三年以上。???????這一新的改變，看似平淡，但是卻恰恰解決了原來部分保險公司重大疾病險關(guān)于疾病判定上的一項(xiàng)隱性“霸王條款”，對于消費(fèi)者而言是個遲到的公平。嚴(yán)格限定除外責(zé)任 針對有的保險公司在設(shè)計重大疾病保險合同時，出于自身風(fēng)險的防范，往往加大了除外
6、責(zé)任的細(xì)則項(xiàng)目，從而壓縮了投保人的保險利益的情況，《規(guī)范》對重大疾病險的“除外責(zé)任”項(xiàng)目也進(jìn)行了標(biāo)準(zhǔn)化統(tǒng)一?！ 兑?guī)范》特別強(qiáng)調(diào)，保險公司在重大疾病保險合同中列出的除外責(zé)任，不能超出八大除外責(zé)任的范圍。這八大除外責(zé)任分別是 1.投保人、受益人對被保險人的故意殺害、故意傷害；2.被保險人故意自傷、故意犯罪或拒捕；3.被保險人服用、吸食或注射毒品；4.被保險人酒后駕駛、無合法有效駕駛證駕駛，或駕駛無有效行駛證的機(jī)動車；5.被保險人感染艾滋病病毒或患艾滋病；6.戰(zhàn)爭、軍事沖突、暴亂或武裝叛亂；7.核爆炸、核輻射或核污染；8.遺傳性疾病，先天性畸形、變形或染色體異常。 投保者今后投
7、保時可以對此項(xiàng)目進(jìn)行留意，充分保障自己享有保險利益的權(quán)利。定義問題仍無法全面解決????????不過，細(xì)讀《規(guī)范》之后發(fā)現(xiàn)，對于“重疾險”消費(fèi)者和保險公司雙方糾紛最多、分歧最大、社會影響最廣泛的“定義”問題，此次《規(guī)范》的具體說明卻與原來各公司的說明區(qū)別不大，定義分歧問題仍然存在。???????新標(biāo)準(zhǔn)定義中有些定義的理賠標(biāo)準(zhǔn)比原來的定義更寬泛。比如，對于重大疾病的第一大類“惡性腫瘤”中，關(guān)于惡性腫瘤的檢驗(yàn)依據(jù)，《規(guī)范》說“經(jīng)病理學(xué)檢查結(jié)果明確診斷”，這個說法比較模糊，對投保者有利。而原來部分公司規(guī)定“任
