說說重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范

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1、說說重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范說說重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范說說重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范　　為方便消費者比較和選擇重大疾病保險產(chǎn)品，保護消費者權(quán)益，結(jié)合我國重大疾病保險發(fā)展及現(xiàn)代醫(yī)學進展情況，并借鑒國際經(jīng)驗，中國保險行業(yè)協(xié)會與中國醫(yī)師協(xié)會共同制定重大疾病保險的疾病定義（以下簡稱“疾病定義”）。為指導保險公司使用疾病定義，中國保險行業(yè)協(xié)會特制定《重大疾病保險的疾病定義使用規(guī)范》（以下簡稱“規(guī)范”）。根據(jù)重大疾病保險的起源、發(fā)展和特點，本規(guī)范中所稱“疾病”是指重大疾病保險合同約定的疾病、疾病狀

2、態(tài)或手術(shù)。1適用范圍本規(guī)范中的疾病定義在參考國內(nèi)外成年人重大疾病保險發(fā)展狀況并結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學進展情況的基礎(chǔ)上制定，因此，本規(guī)范適用于保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的重大疾病保險。2使用原則保險公司將產(chǎn)品定名為重大疾病保險，且保險期間主要為成年人（十八周歲以上）階段的，該產(chǎn)品保障的疾病范圍應當包括本規(guī)范內(nèi)的惡性腫瘤、急性心肌梗塞、腦中風后遺癥、冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）、重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)、終末期腎?。ɑ蚍Q慢性腎功能衰竭尿毒癥期）；除此六種疾病外，對于本規(guī)范疾病范圍以內(nèi)

3、的其它疾病種類，保險公司可以選擇使用；同時，上述疾病應當使用本規(guī)范的疾病名稱和疾病定義。根據(jù)市場需求和經(jīng)驗數(shù)據(jù)，各保險公司可以在其重大疾病保險產(chǎn)品中增加本規(guī)范疾病范圍以外的其它疾病種類，并自行制定相關(guān)定義。重大疾病保險條款和配套宣傳材料中，本規(guī)范規(guī)定的疾病種類應當按照本規(guī)范所列順序排列，并置于各保險公司自行增加的疾病種類之前；同時，應當對二者予以區(qū)別說明。保險公司設定重大疾病保險除外責任時，對于被保險人發(fā)生的疾病、達到的疾病狀態(tài)或進行的手術(shù)，保險公司不承擔保險責任的情形不能超出本規(guī)范規(guī)定的范圍。3重大疾

4、病保險條款的相關(guān)規(guī)定重大疾病保險條款中的疾病名稱、疾病定義、除外責任和術(shù)語釋義應當符合本規(guī)范的具體規(guī)定。重大疾病保險的疾病名稱及疾病定義被保險人發(fā)生符合以下疾病定義所述條件的疾病，應當由?？漆t(yī)生明確診斷。惡性腫瘤指惡性細胞不受控制的進行性增長和擴散，浸潤和破壞周圍正常組織，可以經(jīng)血管、淋巴管和體腔擴散轉(zhuǎn)移到身體其它部位的疾病。經(jīng)病理學檢查結(jié)果明確診斷，臨床診斷屬于世界衛(wèi)生組織《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類》（ICD-10）的惡性腫瘤范疇。下列疾病不在保障范圍內(nèi)：（1）原位癌；（2）相當于Binet分

5、期方案A期程度的慢性淋巴細胞白血?。唬?）相當于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏??；（4）皮膚癌（不包括惡性黑色素瘤及已發(fā)生轉(zhuǎn)移的皮膚癌）；（5）TNM分期為T1N0M0期或更輕分期的前列腺癌（注）；（6）感染艾滋病病毒或患艾滋病期間所患惡性腫瘤。注：如果為女性重大疾病保險，則不包括此項。急性心肌梗塞指因冠狀動脈阻塞導致的相應區(qū)域供血不足造成部分心肌壞死。須滿足下列至少三項條件：（1）典型臨床表現(xiàn)，例如急性胸痛等；（2）新近的心電圖改變提示急性心肌梗塞；（3）心肌酶或肌鈣蛋白有診斷意義的升高，

6、或呈符合急性心肌梗塞的動態(tài)性變化；（4）發(fā)病90天后，經(jīng)檢查證實左心室功能降低，如左心室射血分數(shù)低于50％。腦中風后遺癥指因腦血管的突發(fā)病變引起腦血管出血、栓塞或梗塞，并導致神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙。神經(jīng)系統(tǒng)永久性的功能障礙，指疾病確診180天后，仍遺留下列一種或一種以上障礙：（1）一肢或一肢以上肢體機能完全喪失；（2）語言能力或咀嚼吞咽能力完全喪失；（3）自主生活能力完全喪失，無法獨立完成六項基本日常生活活動中的三項或三項以上。重大器官移植術(shù)或造血干細胞移植術(shù)重大器官移植術(shù)，指因相應器官功能衰竭，已經(jīng)

7、實施了腎臟、肝臟、心臟或肺臟的異體移植手術(shù)。造血干細胞移植術(shù)，指因造血功能損害或造血系統(tǒng)惡性腫瘤，已經(jīng)實施了造血干細胞（包括骨髓造血干細胞、外周血造血干細胞和臍血造血干細胞）的異體移植手術(shù)。冠狀動脈搭橋術(shù)（或稱冠狀動脈旁路移植術(shù)）指為治療嚴重的冠心病，實際實施了開胸進行的冠狀動脈血管旁路移植的手術(shù)。冠狀動脈支架植入術(shù)、心導管球囊擴張術(shù)、激光射頻技術(shù)及其它非開胸的介入手術(shù)、腔鏡手術(shù)不在保障范圍內(nèi)。終末期腎病（或稱慢性腎功能衰竭尿毒癥期）指雙腎功能慢性不可逆性衰竭，達到尿毒癥期，經(jīng)診斷后已經(jīng)進行了至少90天

8、的規(guī)律性透析治療或?qū)嵤┝四I臟移植手術(shù)。多個肢體缺失指因疾病或意外傷害導致兩個或兩個以上肢體自腕關(guān)節(jié)或踝關(guān)節(jié)近端（靠近軀干端）以上完全性斷離。急性或亞急性重癥肝炎指因肝炎病毒感染引起肝臟組織彌漫性壞死，導致急性肝功能衰竭，且經(jīng)血清學或病毒學檢查證實，并須滿足下列全部條件：（1）重度黃疸或黃疸迅速加重；（2）肝性腦??；（3）B超或其它影像學檢查顯示肝臟體積急速萎縮；（4）肝功能指標進行性惡化。良性腦腫瘤指腦的良性腫瘤，已經(jīng)引起顱內(nèi)壓增高，臨床表