【共識(shí)】乙肝相關(guān)肝硬化診療規(guī)范專家共識(shí)2014

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1、【共識(shí)】乙肝相關(guān)肝硬化診療規(guī)范專家共識(shí)2014中華消化雜志?2014-02-28?發(fā)表評(píng)論?分享乙肝病毒（HBV）感染是肝硬化的重要原因。研究顯示，有效抑制HBV復(fù)制可改善肝纖維化，延緩或阻止代償期肝硬化向失代償期的進(jìn)展，減少失代償期患者病情進(jìn)一步惡化，減少門靜脈高壓及相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生，延長(zhǎng)生存期。因此，有效的抗病毒治療對(duì)改善疾病臨床結(jié)局具有重要意義，也是目前HBV相關(guān)肝硬化整體治療策略中的一個(gè)重要組成部分。近年來，我國(guó)、亞太、歐洲和美國(guó)肝病學(xué)會(huì)更新的慢性乙型病毒性肝炎（chronichepatitisB，CHB）診治指南或共識(shí)，都明確指出應(yīng)該

2、給予HBV相關(guān)肝硬化患者積極、有效的抗病毒治療。然而目前各國(guó)指南或共識(shí)中提出的抗病毒治療意見均較簡(jiǎn)單，難以完全滿足臨床實(shí)踐的需求。為此，科技部十二五重大專項(xiàng)聯(lián)合課題組組織國(guó)內(nèi)有關(guān)專家，系統(tǒng)總結(jié)國(guó)內(nèi)外研究進(jìn)展，按照循證醫(yī)學(xué)原則，制訂本共識(shí)，旨在幫助臨床醫(yī)生對(duì)HBV相關(guān)肝硬化進(jìn)行規(guī)范化的臨床診斷、評(píng)估和抗病毒治療，使更多患者獲益。共識(shí)意見意見1:持續(xù)高病毒載量可獨(dú)立預(yù)測(cè)肝硬化發(fā)生（lb；A）。HBeAg持續(xù)陽性者肝硬化發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)更高（2a；B）。治療后出現(xiàn)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換或HBVDNA低于檢測(cè)下限者預(yù)后較好（Zb；B）。HBV基因型與疾病進(jìn)展的

3、關(guān)聯(lián)尚存爭(zhēng)議（2b；B）。意見2：代償期肝硬化可通過隱匿進(jìn)展或肝炎急性發(fā)作導(dǎo)致失代償發(fā)生（2b；A）。其中HBV高載量（或持續(xù)復(fù)制）者、合并其他嗜肝病毒感染者的失代償風(fēng)險(xiǎn)更高（2a；B）。意見3：肝硬化是HCC發(fā)生的最重要風(fēng)險(xiǎn)因素(2a；A）。代償期肝硬化可不經(jīng)失代償期而直接進(jìn)展為HCC(2b；B）?；€病毒載量和持續(xù)病毒復(fù)制在HCC發(fā)生中的作用需進(jìn)一步闡明（2b；B）。意見4:HBV相關(guān)肝硬化臨床診斷的必備條件包括組織學(xué)或臨床確認(rèn)的肝硬化證據(jù)、HBV感染的病因?qū)W證據(jù)，完整診斷包括病因?qū)W、代償／失代償狀態(tài)以及并發(fā)癥情況。最初和后續(xù)完整臨床評(píng)估

4、至少應(yīng)包括病毒復(fù)制狀況、肝臟功能及代償能力、并發(fā)癥和HCC篩查（5；B）。意見5；肝硬化的診斷需要綜合依據(jù)臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、組織學(xué)、影像學(xué)等檢查，其中肝臟硬度測(cè)定可作為肝硬化非創(chuàng)診斷時(shí)的參考（2b；B）。需要明確診斷時(shí)，肝活組織檢查是代償期肝硬化臨床診斷的金標(biāo)準(zhǔn)（2b；A）。意見6：初始抗病毒治療后的1~3個(gè)月檢測(cè)1次HBVDNA，以后每3~6個(gè)月定期監(jiān)測(cè)（2b；A）。條件許可，應(yīng)盡可能采用國(guó)際公認(rèn)的高靈敏度和較大檢測(cè)范圍的檢測(cè)方法檢測(cè)HBVDNA(2b；B）。血清學(xué)指標(biāo)可適時(shí)檢測(cè)，但不必過于頻繁（5；B）。意見7：根據(jù)病情監(jiān)測(cè)生物化學(xué)指

5、標(biāo)，應(yīng)用ICG、Child-Pugh分級(jí)和（或）MELD評(píng)分，有助于準(zhǔn)確評(píng)估肝臟功能及代償能力，判斷死亡風(fēng)險(xiǎn)（2b；A）。意見8：可按5期分類法評(píng)估肝硬化并發(fā)癥狀況，確定疾病進(jìn)展，判斷死亡風(fēng)險(xiǎn)；1、2期為代償期肝硬化，3至5期為失代償期肝硬化（la；A）。意見9:HBV相關(guān)肝硬化患者即使HBVDNA檢測(cè)不出，也應(yīng)篩查HCC(2b；A）。對(duì)高危人群，每6個(gè)月用腹部超聲和AFP篩查HCC(2b；A）。對(duì)AFP＞400μg/L而超聲未發(fā)現(xiàn)肝臟占位者，應(yīng)作CT和（或）MRI檢查（2b；B）。AFP升高未達(dá)到診斷水平者，應(yīng)監(jiān)測(cè)AFP動(dòng)態(tài)變化，1~2個(gè)月

6、進(jìn)行超聲篩查，需要時(shí)作CT和（或）MRI檢查；若高度懷疑HCC，可考慮DSA肝動(dòng)脈碘油造影檢查（2b；B）。意見10：代償期肝硬化抗病毒治療的首要目標(biāo)是阻止或延緩肝功能失代償和HCC的發(fā)生；失代償期肝硬化抗病毒治療的首要目標(biāo)是維護(hù)或改善殘存的肝臟功能，降低或延緩并發(fā)癥和HCC的發(fā)生，減少或延緩肝移植的需求（la；A）。意見11：盡早并長(zhǎng)期抗病毒治療可帶來明顯臨床獲益（2b；B）。HBVDNA水平是決定代償期患者是否開始抗病毒治療的唯一因素（2b；B）。失代償期患者只要HBVDNA可檢出，建議在知情同意基礎(chǔ)上，盡早開始核昔（酸）類似物治療（2b

7、；B)；HBVDNA檢測(cè)不出時(shí)，建議用國(guó)際公認(rèn)的高靈敏方法復(fù)查以確認(rèn)是否存在HBV復(fù)制（5；B）。意見12：對(duì)代償期肝硬化患者，選擇IFN治療有爭(zhēng)議，應(yīng)十分慎重，需全面評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)／獲益(3b；B）。對(duì)失代償期患者，禁用IFNα(3b；A）。核苷（酸）類似物對(duì)代償期或失代償期患者均適用（2b；B）。意見13：核苷（酸）類似物的選擇，應(yīng)綜合考慮可能的獲益、安全性風(fēng)險(xiǎn)、耐藥風(fēng)險(xiǎn)和經(jīng)濟(jì)狀況等。如條件許可，建議首選或優(yōu)先選用強(qiáng)效和低耐藥的藥物如ETV、TDF的單藥長(zhǎng)期治療（1b；A）。意見14：定期嚴(yán)密監(jiān)測(cè)CPK、腎功能、血磷及淀粉酶等指標(biāo)，一旦出現(xiàn)嚴(yán)重

8、的肌病、腎損害、骨質(zhì)疏松、神經(jīng)病變及胰腺炎等核苷（酸）類似物線粒體毒性的不良反應(yīng)，建議更換其他核苷（酸）類似物（3b；B）。對(duì)高M(jìn)ELD評(píng)分患者，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)乳酸酸中