肢體骨肉瘤臨床路徑

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1、肢體骨肉瘤臨床路徑一、肢體骨肉瘤臨床路徑標準（一）適用對象。第一診斷為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，陳孝平，人民衛(wèi)生出版社，2005年），《骨與軟組織腫瘤學(xué)》（徐萬鵬，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.病史：局部疼痛和/或軟組織腫塊。2.體征：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有的出現(xiàn)相鄰關(guān)節(jié)活動受限。3.X線片：肢體骨破壞、邊界不清、溶骨或有成骨，常有軟組織包塊，可見Codman三角、日光射線征，有的出現(xiàn)病理性骨折。4.CT和MRI：清晰顯示骨皮質(zhì)破壞情況和髓腔內(nèi)腫瘤浸

2、潤范圍，胸部CT早期發(fā)現(xiàn)有無肺轉(zhuǎn)移。5.ECT（全身骨掃描）：病灶處核素異常濃聚，同時排除多發(fā)骨肉瘤的可能。6.實驗室檢查：可有血清堿性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。7.病理檢查可明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《外科學(xué)（下冊）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，陳孝平，人民衛(wèi)生出版社，2005年），《骨與軟組織腫瘤學(xué)》（徐萬鵬，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.手術(shù)：應(yīng)該行腫瘤廣泛切除術(shù)。包括保肢和截肢。2.化療：常用藥物有順鉑、阿霉素、異環(huán)磷酰胺、大劑量甲氨蝶呤。（四）進入路徑標準。1.第一診斷必須符合肢體骨肉瘤疾病編碼（ICD-10

3、:C40）。2.應(yīng)該排除多發(fā)骨肉瘤和有肺轉(zhuǎn)移的骨肉瘤。3.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。（五）住院期間的檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖（4）局部X線片、增強CT或MRI。（5）胸部X線片或胸部CT、ECT。（6）穿刺活檢。（六）治療方案與藥物選擇。１.新輔助化療（術(shù)前化療）：采用單藥序貫治療，每２～３周為一個周期，共４個周期。常用藥物及劑量:①順鉑10

4、0mg/m2;②阿霉素30mg/ｍ２(連續(xù)3天);③異環(huán)磷酰胺3g/ｍ２（連續(xù)5天）;④大劑量甲氨蝶呤8～12g/ｍ２。２.手術(shù)：應(yīng)該行廣泛切除術(shù)。手術(shù)方式：⑴截肢；⑵保肢。保肢的條件：①IIA期腫瘤。②術(shù)前化療有效的IIB期腫瘤。③下肢重要血管神經(jīng)未受侵。④軟組織條件好，術(shù)后可良好覆蓋假體。⑤預(yù)計保留肢體功能優(yōu)于義肢。保肢的常用方法有：①人工假體置換。②腫瘤骨滅活再植。３.術(shù)后輔助化療：藥物及劑量同新輔助化療，共12個周期。（七）出院標準。1.手術(shù)后傷口愈合。2.化療完成，化療間歇期。（八）標準住院日：1.手術(shù)21天。2.化療3-5天。二、臨床路徑表單包

5、括：初次入院活檢表單、化療表單、截肢表單和人工關(guān)節(jié)置換表單。1.肢體骨肉瘤初次入院活組織檢查臨床路徑表單適用對象：第一診斷為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40）患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號住院日期：年月日出院日期：年月日標準住院日：7天時間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天第6-7天主要診療工作□完成病史詢問和體格檢查□初步評估病情□疼痛評分□患肢制動保護（必要時）□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療□上級醫(yī)師查房，病情嚴重程度分期及分級□評估輔助檢查結(jié)果□處理異?；灲Y(jié)果□完成三級醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交待病情并準備活組織檢查□施行穿刺活檢術(shù)□術(shù)后交代制動

6、、壓迫及保護患肢等事項□傷口換藥，上級醫(yī)師查房，評估病情，確定患者近期是否可以出院如可以出院：□出院后注意事項指導(dǎo)□等待病理結(jié)果回報□完成出院小結(jié)如不可以出院：□請在病程記錄中說明原因及繼續(xù)治療的方案重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理常規(guī)□二級護理□普食□疼痛治療（必要時）臨時醫(yī)囑：□檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、□生化、凝血、感染性疾病篩查、紅細胞沉降率、C反應(yīng)蛋白□完善影像學(xué)檢查：局部X線、CT、MRI，全身骨掃描，胸部CT長期醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理常規(guī)□二級護理□普食□疼痛治療（必要時）臨時醫(yī)囑：□手術(shù)醫(yī)囑□常規(guī)活檢病理檢查□次日禁食長期醫(yī)囑：□骨腫瘤科護理

7、常規(guī)□二級護理□普食□疼痛治療（必要時）臨時醫(yī)囑：□術(shù)后補液（必要時），□6h后可進食、進水□對癥處理相關(guān)臨床癥狀長期醫(yī)囑：□停長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑：□傷口換藥出院醫(yī)囑：□出院帶藥主要護理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□入院病情評估□隨時觀察病人情況□用藥指導(dǎo)□健康宣教、戒煙宣教□疼痛評估□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)□疼痛評估□飲食宣教及注意事項宣教□肢體擺放位置宣教□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)□疼痛評估□飲食宣教及注意事項宣教□肢體擺放位置宣教□□出院注意事項□出院宣教□指導(dǎo)復(fù)診計劃、就醫(yī)指南□飲食宣教及注意事項宣教□肢體擺放位置宣教□預(yù)

8、防疾病相關(guān)不良事件發(fā)生□活檢前相關(guān)護理活組織檢查后相關(guān)護理病情變化