肢體骨肉瘤保肢術(shù)臨床路徑

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1、肢體骨肉瘤保肢術(shù)臨床路徑（2016年版）一、肢體骨肉瘤保肢術(shù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對(duì)象。第一診斷為肢體骨肉瘤，且擬行保肢術(shù)。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《NCCN骨腫瘤指南（2015）》及中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSC0）骨肉瘤專(zhuān)家委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《經(jīng)典型骨肉瘤臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》（2012）等。1.癥狀：疼痛，局部腫脹。2?體征：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊,有些出現(xiàn)關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。3.X線片：骨質(zhì)破壞，骨膜反應(yīng)，不規(guī)則新生骨。4.CT和MRI：可清晰顯示骨皮質(zhì)破壞情況和髓腔內(nèi)腫瘤浸

2、潤(rùn)范圍。5.ECT（全身骨掃描）：病變部位核素異常濃聚。6.穿刺活檢病理確診。7.實(shí)驗(yàn)室檢查：可以有堿性磷酸酶（ALP）和乳酸脫氫酶（LDH）的升高。（三》進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肢體骨肉瘤。2.具有保肢手術(shù)指征。3?當(dāng)患者合并其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（四）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院為10-143o（五》住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目（1）發(fā)病部位X線檢查，發(fā)病部位CT平掃+強(qiáng)化，發(fā)病部位MRI平掃+增強(qiáng)，胸部CT平掃，ECT（全身骨掃

3、描），堿性磷酸酶及乳酸脫氫酶；（2）病理檢查，必要時(shí)行免疫組化（骨組織脫鈣及免疫組化檢查，可延長(zhǎng)臨床路徑住院時(shí)間）；（3）心電圖；（4）血常規(guī)、尿常規(guī)，血型，凝血功能、肝腎功能、血電解質(zhì)、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；2?根據(jù)患者病情進(jìn)行的檢查項(xiàng)目根據(jù)患者病情，行必要時(shí)行心、肺功能檢查、血?dú)夥治觥ET-CT檢查、血管造影、血管超聲等檢查。（六》選擇保肢術(shù)方案。根據(jù)《NCCN骨腫瘤指南（2015）》及中國(guó)臨床腫瘤學(xué)會(huì)（CSC0）骨肉瘤專(zhuān)家委員會(huì)，中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)肉瘤專(zhuān)業(yè)委員會(huì)《經(jīng)

4、典型骨肉瘤臨床診療專(zhuān)家共識(shí)》（2012）等指南，結(jié)合病人分期、分型、疾病階段、患者要求等決定手術(shù)方案，如定制或組配假體置換、異體骨移植、瘤骨滅活回植等。（七》術(shù)前準(zhǔn)備需3-7天。1.評(píng)估患者一般狀況，排除手術(shù)禁忌；2.手術(shù)方案的制定（1）腫瘤侵犯范圍的判斷，確定截骨長(zhǎng)度；（2）肢體重建物的準(zhǔn)備，如定制假體、異體骨等；（八》預(yù)防性抗菌藥物選擇與使用時(shí)機(jī)。1?按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則（2015年版）》（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2015）43號(hào)）選擇用藥。建議使用第一、二代頭胞菌素，頭胞曲松等；明確感染患者，可根據(jù)藥

5、敏試驗(yàn)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物。2?預(yù)防性用抗菌藥物，時(shí)間為術(shù)前30分鐘，手術(shù)超過(guò)3小時(shí)可加用1次。（九）手術(shù)日O1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻；2?保肢手術(shù)方式：瘤段骨切除、定制關(guān)節(jié)/骨干假體置換術(shù)；瘤段骨切除、組配假體置換術(shù)；瘤段骨切除、異體骨移植、內(nèi)固定術(shù)；腫瘤骨滅活回植、內(nèi)固定術(shù)；瘤段骨切除、可延長(zhǎng)假體置換術(shù)等。3?術(shù)中用藥：麻醉用藥、抗菌藥；4.術(shù)后病理：所切除腫瘤組織送病理科做病理檢查。（十）術(shù)后恢復(fù)。1?術(shù)后復(fù)查的檢查項(xiàng)目：X線片，胸部CT,全身骨顯像、血管超聲，血常規(guī)、尿常規(guī)，肝腎功能、電解質(zhì)、血

6、糖。2.術(shù)后用藥：根據(jù)病情選用抗凝、鎮(zhèn)痛、抗菌藥物等。3?功能鍛煉：根據(jù)手術(shù)部位與重建方式?jīng)Q定肢體功能鍛煉方法。（十一）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.患者病情穩(wěn)定，體溫正常，手術(shù)切口愈合良好；生命體征平穩(wěn)。2.沒(méi)有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十二）變異及原因分析。1?術(shù)后切口感染、切口滲液、深靜脈血栓等，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)與費(fèi)用增加。3?術(shù)后繼發(fā)其他內(nèi)、外科疾病需進(jìn)一步診治，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)。4?植入物選擇：根據(jù)病變的部位和范圍，選擇適當(dāng)?shù)膬?nèi)固定物，植入物材料準(zhǔn)備時(shí)間和費(fèi)用可能會(huì)較高。5?病理情況：若病理回報(bào)結(jié)果不

7、符合，則需要退出臨床路徑。二、肢體骨肉瘤保肢術(shù)臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肢體骨肉瘤，且擬行保肢術(shù)?；颊咝彰盒詣e：年齡：門(mén)診號(hào)：住院號(hào)：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：10-14日1時(shí)間住院第1天住院第2-3天主要診療工作□詢(xún)問(wèn)病史和體格檢查□入院病歷及首次病程記錄書(shū)寫(xiě)□擬定檢查項(xiàng)目□制訂初步治療方案□對(duì)患者/家屬進(jìn)行有關(guān)骨肉瘤的宣教□上級(jí)醫(yī)師查房□明確下一步診療計(jì)劃□完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交代病情□完善各項(xiàng)手術(shù)前準(zhǔn)備□評(píng)估患者血常規(guī)、肝腎功能、凝血功能、心電圖等影響手術(shù)的指

8、標(biāo)□評(píng)估腫瘤侵犯范圍，確定保肢術(shù)指征重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理□普食/糠尿病飲食/低鹽低脂臨時(shí)醫(yī)囑：□血、尿、大便常規(guī)、傳染病、血型□肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、凝血功能、ALP、LDH、心電圖。□必要吋行：CT、MRI以評(píng)估原發(fā)腫瘤變化。胸部CT平掃明確有無(wú)肺轉(zhuǎn)移?！跗渌麢z查（酌情）長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理/一級(jí)護(hù)理□普食/糖尿病飲食/低鹽低脂飲食臨時(shí)醫(yī)囑：□其他檢查及治療（酌情）主要