解決兒童骨肉瘤保肢術(shù)后肢體不等長的策略及進展

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1、解決兒童骨肉瘤保肢術(shù)后肢體不等長的策略及進展【關(guān)鍵詞】兒童骨肉瘤保肢術(shù)肢體不等長骨肉瘤是最常見的骨原發(fā)惡性腫瘤，兒童及青壯年常見，尤其好發(fā)于兒童的生長高峰期。隨著新輔助化療、外科重建技術(shù)和生物材料研究的進步，越來越多的兒童骨肉瘤患者可行保肢手術(shù)，使患者獲得較好的肢體功能。出于骨骼肌肉系統(tǒng)的復(fù)雜性，不同的患病部位需要不同的重建方法，而且由于兒童骨骼尚未發(fā)育成熟，保肢手術(shù)在完成腫瘤切除后的結(jié)構(gòu)和功能重建的同時還應(yīng)兼顧保肢術(shù)后肢體長度的均衡?，F(xiàn)就近年來有關(guān)解決兒童骨肉瘤保肢術(shù)后肢體不等長的研究現(xiàn)狀及進

2、展進行綜述?！　?吻合血管帶骨骺腓骨移植　　解決兒童骨肉瘤保肢術(shù)后肢體不等長的策略及進展【關(guān)鍵詞】兒童骨肉瘤保肢術(shù)肢體不等長骨肉瘤是最常見的骨原發(fā)惡性腫瘤，兒童及青壯年常見，尤其好發(fā)于兒童的生長高峰期。隨著新輔助化療、外科重建技術(shù)和生物材料研究的進步，越來越多的兒童骨肉瘤患者可行保肢手術(shù)，使患者獲得較好的肢體功能。出于骨骼肌肉系統(tǒng)的復(fù)雜性，不同的患病部位需要不同的重建方法，而且由于兒童骨骼尚未發(fā)育成熟，保肢手術(shù)在完成腫瘤切除后的結(jié)構(gòu)和功能重建的同時還應(yīng)兼顧保肢術(shù)后肢體長度的均衡。現(xiàn)就近年來有關(guān)解

3、決兒童骨肉瘤保肢術(shù)后肢體不等長的研究現(xiàn)狀及進展進行綜述?！　?吻合血管帶骨骺腓骨移植帶血供的自體骨移植主要指帶血管蒂腓骨移植，在上肢可用來替代肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端和尺骨，在下肢可替代脛骨和股骨，其優(yōu)點是愈合率高，為生物性重建，缺點為有較多供區(qū)并發(fā)癥且無法維持肢體的穩(wěn)定性和早期負(fù)重。目前吻合血管帶骨骺腓骨移植主要用在切除肱骨近端、橈骨遠(yuǎn)端骨骺的兒童患者，可在移植后保持肢體繼續(xù)生長。Shea等[1]應(yīng)用吻合血管帶骨骺腓骨移植治療1例8歲的肱骨上端骨肉瘤，術(shù)后49個月復(fù)查，移植腓骨骺板閉合，可見腓骨增粗

4、，骨愈合良好，腓骨增長4cm，腓骨小頭增大，患側(cè)較對側(cè)短2cm，患肢功能達(dá)正常的80%。Innocenti等[2]治療12例10歲以下的上肢惡性骨腫瘤(3例為橈骨遠(yuǎn)端，9例為肱骨近端)，隨訪3個月～4年，隨訪期內(nèi)移植物每年生長>1cm(0.75～1.33cm)。Innocenti等[2]強調(diào)腓骨小頭切除后，應(yīng)將腓側(cè)副韌帶及股二頭肌肌腱止點進行重新縫合固定，防止術(shù)后膝關(guān)節(jié)外側(cè)不穩(wěn)定。對于肱骨近端惡性骨腫瘤應(yīng)采用股二頭肌腱、掌長肌腱懸吊腓骨頭的方式來重建肩關(guān)節(jié)。　　影響移植腓骨骨骺生長的因素包

5、括受區(qū)部位即骨骺移位后應(yīng)力的改變以及骨骺的血供等，其中骨骺的血供至關(guān)重要。腓骨頭骨骺的供血血管主要為脛前返動脈腓骨頭支及膝下外側(cè)動脈，但目前的報道多以腓動脈為血供的腓骨長段移植攜帶近端骨骺，其骺端靠骨膜支的側(cè)支循環(huán)營養(yǎng)，術(shù)中要注意保留較長的骨膜肌袖內(nèi)含有腓動脈的第一、二弓狀動脈，并證實腓骨頭骺部軟組織切緣滲血活躍，否則需增加膝下外側(cè)血管蒂。Innocenti等[3]自1993～2002年共治療6例橈骨遠(yuǎn)端惡性骨腫瘤患者，采用以脛前返動脈腓骨頭支為血供的帶骨骺腓骨移植，經(jīng)過平均4.4年的隨訪，可見

6、腓骨增粗增長，骨愈合良好，腓骨小頭增大，患肢功能良好。因此對于上肢惡性骨腫瘤行包括骨骺、骺板的帶血管蒂的腓骨移植是解決上肢術(shù)后肢體不等長的一種較理想的方法?！　?可延長假體的臨床應(yīng)用隨著可延長假體設(shè)計的不斷改進，假體植入后可通過調(diào)節(jié)假體的長度解決肢體不等長問題。可延長假體經(jīng)歷了有創(chuàng)延長、微創(chuàng)延長及無創(chuàng)延長的發(fā)展階段，這使得保肢手術(shù)的療效得到不斷改進和提高。據(jù)文獻(xiàn)報道[4]兒童骨腫瘤保肢治療應(yīng)用可延長假體后，患兒的肢體功能已接近成人患者的保肢功能。有關(guān)有創(chuàng)延長及微創(chuàng)延長假體，曾作了詳細(xì)報道[5]。

7、目前備受國內(nèi)外學(xué)者關(guān)注的是Phenix無創(chuàng)體外可延長假體，該假體于20世紀(jì)90年代應(yīng)用于臨床，在延長過程中無需手術(shù)，使用外部電磁場作用于假體內(nèi)部的聚乙烯管使其溶化，通過釋放預(yù)置彈簧的彈性勢能以達(dá)到延長假體的目的?；純和纯嘈?，操作簡單，并發(fā)癥相對較少。在最近的有關(guān)Phenix假體的報道中，Neel等[6]對15例兒童骨肉瘤患者共植入18個Phenix無創(chuàng)可延長假體，平均隨訪時間18個月，18個Phenix假體中，16個假體共進行60次體外無創(chuàng)延長操作，平均每例患者進行4.3次延長，平均每次延長8.

8、5mm(1.5～30mm)。15例患者中，7例患者接受8例次假體翻修手術(shù)，其中3例次因患者假體內(nèi)部元件松動、假體折斷及外傷引起假體內(nèi)部元件損壞而行二次Phenix翻修置換;2例次因假體元件功能失敗而行手術(shù)更換元件;1例次假體松動但骨骼發(fā)育成熟而直接行異體骨復(fù)合假體翻修術(shù);1例次骨骼發(fā)育成熟而行全膝關(guān)節(jié)置換術(shù);1例次因傷口愈合問題行游離皮瓣覆蓋，術(shù)后并發(fā)動脈血栓而截肢。應(yīng)用肌肉骨骼腫瘤學(xué)會(MSTS)評分系統(tǒng)進行評價，患者肢體功能最終優(yōu)良率達(dá)到90%。對于Phenix型可調(diào)節(jié)假體的改良仍在不斷進行