膝關節(jié)周圍骨肉瘤的保肢治療策略及進展

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1、膝關節(jié)周圍骨肉瘤的保肢治療策略及進展冉勝強張?。ㄍㄓ嵶髡撸ㄖ貞c醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院400016）【中圖分類號】R730.5【文獻標識碼】A【文章編號】2095-1752（2013）34-0007-01膝關節(jié)周圍骨肉瘤的保肢治療能保留膝關節(jié)大部分的功能，無論從功能還是外觀上以及患者的生理、心理上均明顯優(yōu)于截肢術；因而當前對絕大多數(shù)骨肉瘤患者均非常積極地行保肢治療，保肢治療已成為膝關節(jié)周圍骨肉瘤的標準治療方案［1］。木文就其保肢的治療策略及進展做如下綜述。一、術前影像學評估對膝關節(jié)周圍骨肉瘤保肢策略的影響如何在術前準確判斷腫瘤浸潤邊界，對選取保肢手術方案異

2、有重要意義。精準的切除范圍可以降低術后局部復發(fā)，同時還能保留更多的關節(jié)功能［2］。目前認為MRI是最佳的影像學界定方案。HanG等人根據(jù)有效術前化療患者的MRI所顯示的腫瘤浸潤范圍外2-3cm作切除，術后做病理組織學檢查，與T1加權成像或T2脂肪抑制成像測量結果作對比，沒有顯著差異，且術后隨訪45.5&plUSmn;13.8個月，沒有發(fā)現(xiàn)局部復發(fā)［3］。董揚等人對36例骨肉瘤患者的術前X線、ECT、MRI資料與切除標木的病灶病理邊界進行了對比研宄，并對MRI顯像與病理邊界之間的關系進行了定性分析后認為：x線、ECT與病理檢查之間有顯著性差異，但MRI、肉

3、眼觀察與病理范圍無顯著性差異。因MRI測量相對誤差較小，術前MRI確定的最大腫瘤邊界外1.5cm作為保肢截骨平面是安全可靠的，且更有利于保留膝關節(jié)的功能［4］。二、化療對膝關節(jié)周圍骨肉瘤保肢策略的影響目前，骨腫瘤專科醫(yī)生均接受了新輔助化療概念，該方案在用于膝關節(jié)周圍骨肉瘤的治療，也取得了良好的效果［2］。Bi.W等人對膝關節(jié)周圍的104例IIB期骨肉瘤聯(lián)合運用大劑量化療，取得了96%的保肢率，且在術后6個月時即達到了很好的膝關節(jié)功能評分，在最終（40.3&PlUSmn;20.1月）隨訪觀察到的局部復發(fā)率只有4%,而生存率達85%[2]。全身靜脈化療奮殺死

4、微小轉移病灶的好處，但它對患者全身的打擊也很大，有人也嘗試了局部化療，AbeS等人術前采用局部高強度的動靜脈化療及高溫隔離灌注化療的方案治療23例IIB期膝關節(jié)周圍骨肉瘤的患者，與活檢手術比較可見腫瘤假包膜明顯增厚，邊界清楚。他們認為局部化療給膝關節(jié)周圍骨閃瘤的患者創(chuàng)造了更好的保肢條件，利于重建術后軟組織覆蓋及今后的肢體功能，尤其是對腫瘤毗鄰胭窩血管神經(jīng)束者，雖保肢手術僅達邊緣切除標準，但使用局部化療后也能變得較為安全。當然較低的局部復發(fā)率還與術者的經(jīng)驗有關，且術前需施行一次額外手術，費用及并發(fā)癥相應增加，是否冇其價值確需慎重考慮。三、放療對膝關節(jié)周圍骨

5、肉瘤保肢策略的影響骨閃瘤雖對放射性治療不敏感，但仍是保肢綜合治療的一種冇效治療手段,0前臨床亦有應用。KimjD對23例重建后采用體外照射的病人作了平均127各月的長期隨訪，總體生存率及無病生存率分別達82.6%、69.5%,但因諸如傷口不愈合、深部感染、關節(jié)不穩(wěn)定、骨折等嚴重并發(fā)癥發(fā)生率太高，0前多數(shù)學者并不推薦膝關節(jié)周圍骨肉瘤保肢患者采用放射性治療。四、外科保肢方案的選擇對于膝關節(jié)周圍骨閃瘤的保肢重建的方法眾多，但成功的關鍵，仍是在于手術方式選擇得當：1.瘤段骨切除加關節(jié)融合術：術后可減輕疼痛并帶來膝關節(jié)穩(wěn)定，對于想從事體力勞動的年輕患者來說，是明智

6、的選擇,但此法造成膝關節(jié)功能的永久喪失,往往是作為保肢治療的最后選擇。2.瘤段骨火活再植：火活的腫瘤骨再利用具有手術簡便、費用低、無需考慮骨匹配等優(yōu)點，同時火活的腫瘤細胞可以發(fā)揮免疫作用；不足之處在于骨的修復重建過程中易發(fā)生病理性骨折。3.旋轉成形術：此法將踝關節(jié)旋轉180°，應用踝關節(jié)替代膝關節(jié)部分功能，適合于化療效果欠佳,膝關節(jié)周圍軟組織破壞嚴重，但坐骨神經(jīng)功能良好者，尤其適用于低齡患者（＜8-10歲），但多數(shù)國人無法接受其外觀。4.人工假體置換術：具有負重早、穩(wěn)定性好和早期并發(fā)癥低等優(yōu)點，所以腫瘤型人工關節(jié)假體置換術已成為S前保肢重建中應用

7、最廣泛、效果最好的方法,其10年保肢成功率可達95%［1］。且無論是半關節(jié)假體置換還是全關節(jié)假體置換，治療原發(fā)性膝關節(jié)周圍骨肉瘤均可獲得較好療效，對于骨骺生長活躍者宜采用半關節(jié)假體等保留對側骨骺的方法，而骺板己經(jīng)或正在閉合和老年患者更宜采用全關節(jié)假體置換［5】。1.延長假體置換術：膝關節(jié)周圍骨腫瘤的切除常會導致患肢長度短縮，在兒童及青少年表現(xiàn)得最為明顯，常短縮5?10cm,最終影響患者的發(fā)育和日常行走。隨著醫(yī)學的發(fā)展，0前多采用可延長式人工假體修復骨腫瘤切除后缺損及重建膝關節(jié)功能，通過術后定期延長假體柄來達到雙下肢等長的B的，但由于假體昂貴，需專用的體外

8、輔助設備，臨床應用受到一定限制，且假體使用壽命限制，需多次更換和翻修，勢必造成假