548肢體骨肉瘤臨床路徑

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1、肢體骨肉瘤臨床路徑一、肢體骨肉瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)（一）適用對(duì)象。第一診斷為肢體骨肉瘤（ICD-10:C40）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，陳孝平，人民衛(wèi)生出版社，2005年），《骨與軟組織腫瘤學(xué)》（徐萬鵬，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.病史：局部疼痛和/或軟組織腫塊。2.體征：可有患處皮溫升高、淺靜脈怒張、壓痛、包塊，有的出現(xiàn)相鄰關(guān)節(jié)活動(dòng)受限。3.X線片：肢體骨破壞、邊界不清、溶骨或有成骨，常有軟組織包塊，可見Codman三角、日光射線征，有的出現(xiàn)病理性骨折。4.CT和MRI：清晰顯示骨皮質(zhì)破壞情況和髓腔內(nèi)腫瘤浸潤(rùn)范圍，胸部CT早期發(fā)現(xiàn)有無肺轉(zhuǎn)移。

2、5.ECT（全身骨掃描）：病灶處核素異常濃聚，同時(shí)排除多發(fā)骨肉瘤的可能。6.實(shí)驗(yàn)室檢查：可有血清堿性磷酸酶（AKP）和乳酸脫氫酶（LDH）升高。7.病理檢查可明確診斷。（三）治療方案的選擇。根據(jù)《外科學(xué)（下冊(cè)）》（8年制和7年制臨床醫(yī)學(xué)專用教材，陳孝平，人民衛(wèi)生出版社，2005年），《骨與軟組織腫瘤學(xué)》（徐萬鵬，人民衛(wèi)生出版社，2008年）。1.手術(shù)：應(yīng)該行腫瘤廣泛切除術(shù)。包括保肢和截肢。2.化療：常用藥物有順鉑、阿霉素、異環(huán)磷酰胺、大劑量甲氨蝶呤。（四）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合肢體骨肉瘤疾病編碼（ICD-10:C40）。2.應(yīng)該排除多發(fā)骨肉瘤和有肺轉(zhuǎn)移的骨肉瘤。3.當(dāng)患者同時(shí)具有

3、其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（五）住院期間的檢查項(xiàng)目。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)；（2）肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血型、血糖、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）；（3）心電圖（4）局部X線片、增強(qiáng)CT或MRI。（5）胸部X線片或胸部CT、ECT。（6）穿刺活檢。（六）治療方案與藥物選擇。１.新輔助化療（術(shù)前化療）：采用單藥序貫治療，每２～３周為一個(gè)周期，共４個(gè)周期。常用藥物及劑量:①順鉑100mg/m2;②阿霉素30mg/ｍ２(連續(xù)3天);③異環(huán)磷酰胺3g/ｍ２（連續(xù)5天）;④大劑量甲氨蝶呤8～1

4、2g/ｍ２。２.手術(shù)：應(yīng)該行廣泛切除術(shù)。手術(shù)方式：⑴截肢；⑵保肢。保肢的條件：①IIA期腫瘤。②術(shù)前化療有效的IIB期腫瘤。③下肢重要血管神經(jīng)未受侵。④軟組織條件好，術(shù)后可良好覆蓋假體。⑤預(yù)計(jì)保留肢體功能優(yōu)于義肢。保肢的常用方法有：①人工假體置換。②腫瘤骨滅活再植。３.術(shù)后輔助化療：藥物及劑量同新輔助化療，共12個(gè)周期。（七）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.手術(shù)后傷口愈合。2.化療完成，化療間歇期。（八）標(biāo)準(zhǔn)住院日：1.手術(shù)21天。2.化療3-5天。二、臨床路徑表單包括：初次入院活檢表單、化療表單、截肢表單和人工關(guān)節(jié)置換表單。1.肢體骨肉瘤初次入院活組織檢查臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為肢體骨肉瘤（ICD-

5、10:C40）患者姓名：性別：年齡：門診號(hào)：住院號(hào)住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日：7天時(shí)間住院第1天住院第2-3天住院第4-5天第6-7天主要診療工作□完成病史詢問和體格檢查□初步評(píng)估病情□疼痛評(píng)分□患肢制動(dòng)保護(hù)（必要時(shí)）□基礎(chǔ)疾病的相關(guān)治療□上級(jí)醫(yī)師查房，病情嚴(yán)重程度分期及分級(jí)□評(píng)估輔助檢查結(jié)果□處理異?；?yàn)結(jié)果□完成三級(jí)醫(yī)師查房記錄□向患者及家屬交待病情并準(zhǔn)備活組織檢查□施行穿刺活檢術(shù)□術(shù)后交代制動(dòng)、壓迫及保護(hù)患肢等事項(xiàng)□傷口換藥，上級(jí)醫(yī)師查房，評(píng)估病情，確定患者近期是否可以出院如可以出院：□出院后注意事項(xiàng)指導(dǎo)□等待病理結(jié)果回報(bào)□完成出院小結(jié)如不可以出院：□請(qǐng)?jiān)诓〕逃涗浿姓f明

6、原因及繼續(xù)治療的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食□疼痛治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□檢查血常規(guī)、血型、尿常規(guī)、□生化、凝血、感染性疾病篩查、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白□完善影像學(xué)檢查：局部X線、CT、MRI，全身骨掃描，胸部CT長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食□疼痛治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□手術(shù)醫(yī)囑□常規(guī)活檢病理檢查□次日禁食長(zhǎng)期醫(yī)囑：□骨腫瘤科護(hù)理常規(guī)□二級(jí)護(hù)理□普食□疼痛治療（必要時(shí)）臨時(shí)醫(yī)囑：□術(shù)后補(bǔ)液（必要時(shí)），□6h后可進(jìn)食、進(jìn)水□對(duì)癥處理相關(guān)臨床癥狀長(zhǎng)期醫(yī)囑：□停長(zhǎng)期醫(yī)囑臨時(shí)醫(yī)囑：□傷口換藥出院醫(yī)囑：□出院帶藥主要護(hù)理工作□介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備□

7、入院病情評(píng)估□隨時(shí)觀察病人情況□用藥指導(dǎo)□健康宣教、戒煙宣教□疼痛評(píng)估□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)，密切觀察藥物療效及不良反應(yīng)□疼痛評(píng)估□飲食宣教及注意事項(xiàng)宣教□肢體擺放位置宣教□觀察病情變化□用藥指導(dǎo)□疼痛評(píng)估□飲食宣教及注意事項(xiàng)宣教□肢體擺放位置宣教□□出院注意事項(xiàng)□出院宣教□指導(dǎo)復(fù)診計(jì)劃、就醫(yī)指南□飲食宣教及注意事項(xiàng)宣教□肢體擺放位置宣教□預(yù)防疾病相關(guān)不良事件發(fā)生□活檢前相關(guān)護(hù)理活組織檢查后相關(guān)護(hù)理病情變化