不孕癥與人類(lèi)輔助生殖技術(shù)

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1、第二十四章不孕癥與人類(lèi)輔助生殖技術(shù)第一節(jié)不孕癥定義：夫妻同居1年以上未避孕而不孕，提示夫婦受孕能力低下或無(wú)受孕能力，稱(chēng)為不孕癥（infertility）。原發(fā)性不孕癥——沒(méi)有受孕史繼發(fā)性不孕癥——有過(guò)受孕史不孕癥的發(fā)生率：約為8%～15%。一、不孕癥的原因（一）女方因素1.輸卵管堵塞和盆腔腹膜粘連是常見(jiàn)原因，主要是盆腔感染遺留的病變，部分是由子宮內(nèi)膜異位癥和其它原因產(chǎn)生。2.生殖內(nèi)分泌障礙與不排卵是常見(jiàn)原因。3.子宮器質(zhì)性病變影響胚胎著床，較為常見(jiàn)。主要有子宮內(nèi)膜息肉、子宮肌瘤等。宮頸發(fā)育異常可影響精子穿透。4.子宮內(nèi)膜異位癥較為常見(jiàn)，有增高的趨勢(shì)。異位的子宮內(nèi)膜產(chǎn)生炎

2、癥介質(zhì)和細(xì)胞因子影響卵子的受精與受精卵的發(fā)育;炎癥反應(yīng)可導(dǎo)致輸卵管堵塞和盆腔腹膜粘連。5.生殖道感染。一、不孕癥的原因（二）男方因素1.精子產(chǎn)生障礙常見(jiàn)的有先天睪丸發(fā)育不良、AZF基因缺失、不良的生活習(xí)慣等。但多數(shù)病人原因不明。2.精子運(yùn)輸障礙附睪炎、輸精管炎、結(jié)核導(dǎo)致輸精管堵塞。3.精子功能障礙主要指受精功能，一般檢查難以發(fā)現(xiàn)。4.生殖器畸形導(dǎo)致不能性交而不孕。一、不孕癥的原因（三）雙方因素常見(jiàn)的原因是性功能障礙。（四）免疫因素1.抗精子抗體精子無(wú)論對(duì)女性還是男性都可作為抗原刺激機(jī)體產(chǎn)生抗體。如抗精子抗體出現(xiàn)在生殖道局部，并與精子膜表面結(jié)合，可影響受孕。2.抗透明帶抗體

3、透明帶抗體可能在以下方面干擾受孕：①封閉精子受體，阻滯受精；②使透明帶硬化，干擾胚胎著床。（五）原因不明近20%的病人找不到不孕原因。二、不孕癥的病因診斷（一）臨床資料病史：意義重大。應(yīng)關(guān)注本次婚姻、既往婚姻、婚外性伴侶的情況和受孕情況，關(guān)注月經(jīng)情況、過(guò)去的診療情況等，了解盆腔手術(shù)史及手術(shù)所見(jiàn)。體檢：體格檢查中除了常規(guī)的檢查外，還應(yīng)注意皮膚和陰毛分布、泌乳、生殖器的發(fā)育等。（二）精液檢查為常規(guī)檢查。要求：禁欲2～7天，完整精液，容器無(wú)毒，保溫下60分鐘內(nèi)送檢。精液需檢查2～3次以上方可判斷。二、不孕癥的病因診斷（三）卵巢功能檢查1.B超卵巢功能判斷判斷卵泡生長(zhǎng)和排卵情況。

4、月經(jīng)早期竇卵泡數(shù)量反應(yīng)卵巢的儲(chǔ)備功能。2.基礎(chǔ)內(nèi)分泌測(cè)定月經(jīng)周期具備一定規(guī)律的婦女，在月經(jīng)周期的第2～3天測(cè)定FSH、LH、E2和T，在月經(jīng)前一周（黃體中期）測(cè)定PRL和P。3.基礎(chǔ)體溫、陰道細(xì)胞學(xué)檢查、宮頸粘液檢查基礎(chǔ)體溫——可以判斷女性排卵和黃體功能。陰道細(xì)胞學(xué)檢查和宮頸粘液檢查——靈敏性較差，少用。4.子宮內(nèi)膜病理判斷是否排卵和黃體功能，常在月經(jīng)前1周內(nèi)取材。二、不孕癥的病因診斷（四）子宮輸卵管造影（HSG）月經(jīng)凈后3-7天將泛影葡胺注射到宮腔后X線(xiàn)顯影照相，并在15分鐘后復(fù)片。I.通暢輸卵管。I-a.術(shù)前平片。I-b.子宮輸卵管顯影，造影劑進(jìn)入盆腔。I-c.15分

5、鐘復(fù)片，造影劑在盆腔內(nèi)均勻涂抹。II.右輸卵管堵塞，左側(cè)傘部粘連。II-a.術(shù)前平片。II-b.子宮輸卵管顯影，右側(cè)造影劑進(jìn)入盆腔，左側(cè)未進(jìn)入盆腔。II-c,15分鐘復(fù)片，造影劑殘留于左側(cè)輸卵管和右輸卵管傘部周?chē)６?、不孕癥的病因診斷（五）腹腔鏡與宮腔鏡檢查1.腹腔鏡準(zhǔn)確地了解子宮外表、盆腔腹膜、輸卵管和卵巢情況。2.宮腔鏡可直視宮腔和輸卵管的子宮開(kāi)口，了解子宮腔病變。（六）其它檢查1.抗精子抗體檢查解釋臨床意義須慎重，需綜合臨床其他情況。2.精液宮頸粘液相合試驗(yàn)用排卵前宮頸粘液與精液進(jìn)行試驗(yàn)。包括：精子穿透試驗(yàn)——判斷精子體外穿透宮頸粘液的能力；混合試驗(yàn)——判斷宮頸粘液

6、內(nèi)是否有制動(dòng)精子抗精子抗體。3.性交試驗(yàn)在排卵前后性交后2～6小時(shí)檢查后穹窿液體和宮頸粘液內(nèi)是否存在精子。以判斷不孕是否與性交障礙有關(guān)和精子是否可以穿透宮頸粘液。三、不孕癥的治療（一）原發(fā)疾病的治療摘除息肉；肌瘤剔除；控制感染；分離粘連；垂體腫瘤藥物或手術(shù)治療；子宮內(nèi)膜異位癥治療等。（二）恢復(fù)生殖道解剖學(xué)通道的各種手術(shù)治療主要是解除輸卵管堵塞和盆腔腹膜粘連，適用于輸卵管只是堵塞，沒(méi)有受到破壞，腹膜粘連疏松且不廣泛。術(shù)后半年受孕累計(jì)約10%～15%。三、不孕癥的治療（三）促排卵與黃體維持1.克羅米芬促排卵第3～5天用藥50～150mg/日，連服5日停藥。可在停藥后補(bǔ)充己烯雌

7、酚0.25mg/日，共5日。2.促性腺激素（hMG、FSH和、r-FSH）根據(jù)卵泡生長(zhǎng)情況，按FSH計(jì)算肌注37.5～225IU/日，直到卵泡成熟。促性腺激素應(yīng)在卵泡生長(zhǎng)監(jiān)測(cè)下用藥。3.絨毛膜促性腺激素（hCG）誘發(fā)排卵時(shí)，在主卵泡發(fā)育直徑達(dá)到18～20mm后肌注5000～10000單位，36小時(shí)左右排卵。4.黃體支持排卵后開(kāi)始，需維持14天，受孕者可繼續(xù)應(yīng)用。黃體酮20～60mg/日；hCG可1000IU/2日。5.溴隱亭只對(duì)伴有高PRL血癥的不排卵有效。方法：1.25～7.5mg/日。三、不孕癥的治療（三）促排卵與黃體維持