安全生產(chǎn)案例分析之長(zhǎng)慶油田

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關(guān)于長(zhǎng)慶油田分公司“7.27”硫化氫中毒事故的通報(bào)油質(zhì)字〔2006〕630號(hào)各公司、院：2006年7月27日20時(shí)30分，長(zhǎng)慶油田分公司第四采油廠(chǎng)白于山作業(yè)區(qū)在進(jìn)行回注污水管線(xiàn)解堵作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起硫化氫中毒事故，造成3人死亡，2人輕傷。 7月27日，長(zhǎng)慶油田采油四廠(chǎng)白于山采油作業(yè)區(qū)XP18井區(qū)組織對(duì)101配水間至于35-24井、于37-26回注污水管線(xiàn)進(jìn)行解堵作業(yè)。13時(shí)30分左右，關(guān)閉注水流程，水泥車(chē)將10桶清洗劑（約2立方米）從于37-26井口注入管線(xiàn)。16時(shí)清洗劑打完，關(guān)閉洗井流程進(jìn)行反應(yīng)。19時(shí)30分左右，白于山采油作業(yè)區(qū)工程組技術(shù)員帶領(lǐng)XP18井區(qū)副井區(qū)長(zhǎng)和一名大班員工，乘值班車(chē)到于35-24井場(chǎng)進(jìn)入水井房進(jìn)行管線(xiàn)排污作業(yè)。用軟管連接35-24井口放空短節(jié)至污油池，打開(kāi)水井房?jī)?nèi)閥門(mén)排污水時(shí)，軟管與短節(jié)連接處脫落，污水?dāng)y帶有毒氣體流出，造成現(xiàn)場(chǎng)3名作業(yè)人員中毒倒地。該井場(chǎng)看井工發(fā)現(xiàn)有人中毒后，自感不適，讓值班司機(jī)開(kāi)車(chē)立即到XP18井區(qū)叫人，井區(qū)長(zhǎng)得到報(bào)告后趕到井場(chǎng)，同看井工用濕毛巾自捂口鼻，將門(mén)口1人拖離水井井房門(mén)口通風(fēng)良好處。隨后，井區(qū)長(zhǎng)和看井工也在暈倒在地，在隨后趕來(lái)的員工救助下，將5人分別送往靖邊縣人民醫(yī)院和縣中醫(yī)院進(jìn)行搶救。3人經(jīng)搶救無(wú)效死亡，2人輕傷，目前病情穩(wěn)定。經(jīng)初步分析，事故直接原因是軟管與放空旁通連接處沒(méi)有固定好，在打開(kāi)閥門(mén)后，連接處脫落，污水從放空短節(jié)流出，其中的硫化氫氣體在于35-24水井井房?jī)?nèi)（水井房寬2.3米、長(zhǎng)2.5米、高2.2米）聚集，致使作業(yè)人員中毒。這次作業(yè)使用的清洗劑由蘭州格瑞科技實(shí)業(yè)有限公司生產(chǎn)，清洗過(guò)程中硫化氫的生成原因仍在進(jìn)一步調(diào)查之中。這起事故是今年集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)干部會(huì)議之后，發(fā)生的第一起重大員工傷亡事故。事故暴露出員工安全意識(shí)、危害識(shí)別、安全措施落實(shí)、應(yīng)急搶險(xiǎn)等方面仍然存在許多薄弱環(huán)節(jié)。為了汲取事故教訓(xùn)，避免類(lèi)似事故重復(fù)發(fā)生，特提出如下要求：1、各單位要迅速將這起事故通報(bào)到基層班組，并要求基層班組組織員工，結(jié)合實(shí)際，舉一反三排查和整改事故隱患。 2、相關(guān)基層廠(chǎng)礦要立即組織一次對(duì)地面管線(xiàn)酸洗（解堵）作業(yè)、油（氣、水）井井筒措施作業(yè)的安全檢查，對(duì)沒(méi)有進(jìn)行危害識(shí)別、沒(méi)有制定作業(yè)方案和安全措施不落實(shí)的，一律停止作業(yè)進(jìn)行整頓。3、相關(guān)單位要將地面管線(xiàn)酸洗（解堵）作業(yè)納入作業(yè)許可管理，制定管理規(guī)定。4、各單位要組織一次硫化氫營(yíng)救救護(hù)培訓(xùn)，生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志、標(biāo)識(shí)，硫化氫防護(hù)用品配備和硫化氫檢測(cè)配備的檢查，所有涉及硫化氫作業(yè)人員都要掌握硫化氫營(yíng)救救護(hù)知識(shí)并具備相應(yīng)能力，所有涉及硫化氫作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)標(biāo)志、標(biāo)識(shí)，硫化氫防護(hù)用品配備和硫化氫檢測(cè)配備必須滿(mǎn)足實(shí)際需要。中國(guó)石油天然氣股份有限公司質(zhì)量安全環(huán)保部二00六年八月一日