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1、直腸懸吊固定術(shù)治療直腸脫垂張立天通訊作者：張立天，北京武警總隊醫(yī)院外一科副主任，副主任醫(yī)師，醫(yī)學博士北京市朝陽區(qū)三里屯1號院，100027。Email:zltwj@sina.comTel:13911893392摘要：目的：探討經(jīng)腹手術(shù)治療直腸脫垂的療效。方法：從2001年3月~2009年3月，對患有Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂疾病的56例患者選擇性進行了懸吊固定術(shù)，或加直腸前切除術(shù)。結(jié)果:痊愈46例，好轉(zhuǎn)9例，復發(fā)1例。結(jié)果：經(jīng)一次手術(shù)治療，治愈率82.1%，總有效率98.2%。結(jié)論：對Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者選擇性采用直腸懸吊、部分切
2、除、陷凹閉合術(shù)明顯提高了療效，復發(fā)率低，操作簡便，便于基層醫(yī)院開展。關(guān)鍵詞:直腸脫垂；手術(shù)治療。直腸脫垂(prolapseofroctum)，是指肛管、直腸黏膜、直腸全層和部分乙狀結(jié)腸向下移位而脫垂于肛門外的一種疾病[1]。有資料顯示其發(fā)病率在肛腸科疾病中約為0.58%[2]。直腸脫垂的手術(shù)方式有100余種，包括經(jīng)腹手術(shù)和經(jīng)會陰手術(shù)[3]?，F(xiàn)報道56例直腸懸吊固定術(shù)或加直腸前切除術(shù)治療情況如下。1臨床資料1.1一般資料2001年以來住院手術(shù)治療Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂患者56例，女38例，男18例，男女之比為1∶2.1。年齡最小
3、的20歲，最大66歲，病程最長20年，最短1年。癥狀特征為腹脹、腹痛及排便困難，偶有大便次數(shù)增加。1.2診斷標準 根據(jù)2004年中華中醫(yī)藥學會肛腸分會制定的直腸脫垂的西醫(yī)診斷相關(guān)標準[4]。一型(不完全性直腸脫垂，即直腸粘膜脫垂)未選入本資料。二型(完全性直腸脫垂，即直腸全層脫垂)56例，根據(jù)脫垂程度分為三度：Ⅰ度為直腸壺腹內(nèi)的腸套迭，即直腸內(nèi)脫垂，6例，均有排便造影影像學支持；Ⅱ度為直腸全層脫垂于肛門外，肛管位置正常，不伴有肛門失禁，41例，脫出長度<4cm占26例，4cm~8cm占14例，10cm占1例；Ⅲ度為直腸和
4、部分乙狀結(jié)腸及肛管脫出于肛門外，肛門括約肌功能受損，伴有肛門不全性或完全性失禁，15例，脫出長度4cm~8cm占12例，3例>8cm，最長脫出15cm。2手術(shù)要點及方法術(shù)前準備同結(jié)腸手術(shù)準備。術(shù)中患者取仰臥位（如準備行吻合器吻合腸管則取截石位），臀部墊高5~6cm，術(shù)中便于顯露盆腔。取下腹左旁正中切口進入腹腔，術(shù)中觀察見長的乙狀結(jié)腸與上段直腸長度，如<6cm則不行直腸部分切除術(shù)，單行直腸懸吊術(shù)。直腸前切除術(shù)：入腹后沿腸管游離乙狀結(jié)腸及直腸上段，切除見長的乙狀結(jié)腸與上段直腸并行乙狀結(jié)腸與直腸端端吻合。采用間斷、雙層內(nèi)翻縫合
5、法或吻合器從肛門直接吻合斷端。直腸懸吊將直腸側(cè)壁與骶骨骨膜及側(cè)腹膜固定數(shù)針。陷凹閉合將吻合口近、遠端腸管前壁及陷凹前方腹膜縫合，消除直腸子宮陷凹或直腸膀胱陷凹。3結(jié)果療效評定：（1）痊愈：直腸恢復正常位置，排便或增加腹壓時不再脫出肛外，無直腸黏膜脫垂。（2）好轉(zhuǎn)：癥狀基本消失，脫出有顯著減輕，無直腸全層脫垂。（3）無效：經(jīng)治療無明顯變化。隨訪1年~8年，首次手術(shù)療效結(jié)果：本組治愈46例，占82.1%，好轉(zhuǎn)9例，占16.1%，有效率為98.2%，復發(fā)(無效)1例，占1.8%。4討論直腸脫垂的發(fā)病原因迄今尚未完全清楚，191
6、2年Moschwitz提出的滑動性疝學說[5]，1968年瑞典Broden提出腸套疊學說[6]。其主要病理改變包括肛提肌的分離、Douglas陷凹加深、直腸與骶骨分離，呈垂直狀態(tài)，直腸乙狀結(jié)腸過長和肛門括約肌松弛五方面原因。治療完全性直腸脫垂國內(nèi)多采用以注射療法為主的綜合治療，但對于Ⅱ、Ⅲ度患者療效尚未肯定，國外以開腹懸吊固定、直腸骶骨組合固定等術(shù)式為主。近年來直腸粘膜脫垂及以排便障礙為主要特征的直腸粘膜內(nèi)脫垂以PPH為首選手術(shù)方案，但有一定的局限性。缺點為：(1)術(shù)中術(shù)后出血是較嚴重并發(fā)癥，一旦發(fā)生病情兇險，需急診搶救
7、治療。(2)因吻合器釘倉的固定而單一，粘膜切除較少，一般4cm左右，對中重度脫垂患者療效不佳，需行二次手術(shù)[7]。對Ⅱ、Ⅲ度直腸脫垂，伴盆底下降或盆腔臟器下垂、乙狀結(jié)腸冗長者，可考慮腹部手術(shù)，效果良好，如并有直腸內(nèi)脫垂和會陰下降，應同時治療。腹內(nèi)直腸固定術(shù)或懸吊術(shù)安全，并發(fā)癥、死亡率低，效果好。我們的體會是只要腸道準備充分，采取直腸前切除、直腸懸吊固定及陷凹閉合的聯(lián)合手術(shù)，安全可靠，取得滿意的療效，不易復發(fā)，在積極的保守治療無效情況下該術(shù)式應為首選。我們總結(jié)該手術(shù)優(yōu)點為：（1）切除冗長或已有病變的腸管，可有效防止內(nèi)套疊和
8、直腸脫垂的發(fā)生，避免手術(shù)后乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)的可能，同時可緩解便秘及改善肛門括約肌功能；（2）不需移植人造織品，減少感染的機會；（3）手術(shù)操作簡便；（4）聯(lián)合運用陷凹閉合術(shù)及直腸懸吊術(shù)，有利于吻合口愈合；（5）不必做直腸的廣泛游離，減少或避免了輸尿管、直腸、盆腔神經(jīng)的損傷及陽萎的發(fā)生；（6）術(shù)后復發(fā)率低。手術(shù)應注意以下幾點
