中國急性缺血性腦卒中診治指南 2010

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1、中國急性缺血性腦卒中診治指南2010中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組急性缺血性腦卒中診治指南撰寫組急性缺血性腦卒中（腦梗死）是最常見的腦卒中類型，占全部腦卒中的60%~80%。其急性期的時間劃分尚不統(tǒng)一，一般指發(fā)病后2周內(nèi)。急性缺血性腦卒中的處理應(yīng)強調(diào)早期診斷、早期治療、早期康復(fù)和早期預(yù)防再發(fā)。中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會腦血管病學組于2002年底開始組織編寫中國腦血管病防治指南，2005年初經(jīng)衛(wèi)生部批準在全國開始推廣，2007年初人民衛(wèi)生出版社正式出版了中國腦血管病防治指南第1版，為規(guī)范國內(nèi)腦血管病診治起到了積極作用。由于近年不斷有新研究證據(jù)發(fā)表

2、，第1版指南在使用過程中也得到多方改進建議。因此，中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會委托腦血管病學組對第1版指南進行修訂。為方便臨床使用，本版指南內(nèi)容包括了急性缺血性腦卒中發(fā)病后全部診治過程。撰寫組通過復(fù)習相關(guān)研究證據(jù)、征求各方意見并充分討論達成共識后形成推薦，旨在幫助臨床醫(yī)生為腦卒中患者選擇當前相對較好的診治方案。在臨床實踐中，醫(yī)生應(yīng)參考本指南原則和新的進展并結(jié)合患者具體病情進行個體化處理。一、修訂原則1．在循證醫(yī)學原則指導下，參考國際規(guī)范，結(jié)合國情、可操作性、第1版使用經(jīng)驗和新研究證據(jù)進行修訂。推薦強度和證據(jù)等級標準參考了國際指南和常用標準，并結(jié)合國情

3、和實用性制定。2．對每項治療措施或臨床問題，先進行當前研究證據(jù)（文獻檢索至2009年11月）的歸納和分析評價，然后根據(jù)證據(jù)等級和共識給出推薦意見。3．推薦意見盡可能依據(jù)最可靠的證據(jù)（如A級證據(jù)），缺乏高等級證據(jù)時則參考當前可得到的最好證據(jù)，并充分討論達成共識。4．對國內(nèi)常用療法，在循證醫(yī)學原則指導下，充分考慮國情和經(jīng)驗達成共識。注意兼顧療效、風險、價格和易使用性等多方因素。二、推薦強度與證據(jù)等級標準（包括治療和診斷措施）1．推薦強度（分4級，Ⅰ級最強，Ⅳ級最弱）：Ⅰ級：基于A級證據(jù)或?qū)＜腋叨纫恢碌墓沧R；Ⅱ級：基于B級證據(jù)和專家共識；Ⅲ級：基于C

4、級證據(jù)和專家共識；Ⅳ級：基于D級證據(jù)和專家共識。2．治療措施的證據(jù)等級（分4級，A級最高，D級最低）：A級：多個隨機對照試驗（RCT）的Meta分析或系統(tǒng)評價；多個RCT或1個樣本量足夠的RCT（高質(zhì)量）；B級：至少1個較高質(zhì)量的RCT；C級：未隨機分組但設(shè)計良好的對照試驗，或設(shè)計良好的隊列研究或病例對照研究；D級：無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟???3．診斷措施的證據(jù)等級（分4級，A級最高，D級最低）：A級：多個或1個樣本量足夠、采用了參考（金）標準、盲法評價的前瞻性隊列研究（高質(zhì)量）；B級：至少1個前瞻性隊列研究或設(shè)計良好的回顧性病例

5、對照研究，采用了金標準和盲法評價（較高質(zhì)量）；C級：回顧性、非盲法評價的對照研究；D級：無同期對照的系列病例分析或?qū)＜乙庖姟?I?院前處理???院前處理的關(guān)鍵是迅速識別疑似腦卒中患者并盡快送到醫(yī)院。一、院前腦卒中的識別若患者突然出現(xiàn)以下癥狀時應(yīng)考慮腦卒中的可能：①一側(cè)肢體（伴或不伴面部）無力或麻木；②一側(cè)面部麻木或口角歪斜；③說話不清或理解語言困難；④雙眼向一側(cè)凝視；⑤一側(cè)或雙眼視力喪失或模糊；⑥眩暈伴嘔吐；⑦既往少見的嚴重頭痛、嘔吐；⑧意識障礙或抽搐。二、現(xiàn)場處理及運送現(xiàn)場急救人員應(yīng)盡快進行簡要評估和必要的急救處理，包括：①處理氣道、呼吸和循

6、環(huán)問題；②心臟觀察；③建立靜脈通道；④吸氧；⑤評估有無低血糖。應(yīng)避免：①非低血糖患者輸含糖液體；②過度降低血壓；③大量靜脈輸液。應(yīng)迅速獲取簡要病史，包括：①癥狀開始時間；②近期患病史；③既往病史；④近期用藥史。應(yīng)盡快將患者送至附近有條件的醫(yī)院（能24h進行急診CT檢查）。推薦意見：對突然出現(xiàn)上述癥狀疑似腦卒中的患者，應(yīng)進行簡要評估和急救處理并盡快送往就近有條件的醫(yī)院（Ⅰ級推薦）。Ⅱ?急診室診斷及處理???由于急性缺血性腦卒中治療時間窗窄，及時評估病情和診斷至關(guān)重要，醫(yī)院應(yīng)建立腦卒中診治快速通道，盡可能優(yōu)先處理和收治腦卒中患者。一、診斷1．病史采

7、集和體格檢查：盡快進行病史采集和體格檢查（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。2．診斷和評估步驟：（1）是否為腦卒中？注意發(fā)病形式、發(fā)病時間，排除腦外傷、中毒、癲癇后狀態(tài)、瘤卒中、高血壓腦病、血糖異常、腦炎及軀體重要臟器功能嚴重障礙等引起的腦部病變。進行必要的實驗室檢查（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。（2）是缺血性還是出血性腦卒中？除非特殊原因不能檢查，所有疑為腦卒中者都應(yīng)盡快進行腦影像學（CT或?MRI）檢查，排除出血性腦卒中、確立缺血性腦卒中的診斷。（3）是否適合溶栓治療？發(fā)病時間是否在45或6h內(nèi)，有無溶栓適應(yīng)證（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。二、處理應(yīng)密切監(jiān)護基本生命功能，如氣

8、道和呼吸；心臟監(jiān)測和心臟病變處理；血壓和體溫調(diào)控。需緊急處理的情況：顱內(nèi)壓增高，嚴重血壓異常，血糖異常和體溫異常，癲癇等（見Ⅳ中相關(guān)內(nèi)容）。推薦意見：