早產(chǎn)兒的特點(diǎn)及臨床管理

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1、早產(chǎn)兒的特點(diǎn)及臨床管理早產(chǎn)兒也稱未成熟兒。國(guó)內(nèi)指胎齡小于37周的新生兒，但在臨床上更注重胎齡<32周或體重<1500克的小早產(chǎn)兒或稱極不成熟兒。因?yàn)樗麄儼l(fā)生率不高，僅在早產(chǎn)兒中占8~10%，但死亡卻在早產(chǎn)兒中占一半以上,而且往往發(fā)生在出生早期.由于其各器官形態(tài)功能尚未成熟，生活能力低下，其生存需要面臨許多問題。涉及低體溫，呼吸，喂養(yǎng)，感染，黃疸，貧血等多個(gè)方面。早產(chǎn)兒帶來(lái)的高圍產(chǎn)兒死亡及體格智能發(fā)育障礙是兒童醫(yī)療保健的難題。由于搶救治療所導(dǎo)致的高額花費(fèi)，與其預(yù)后對(duì)比也是多年來(lái)醫(yī)學(xué)倫理學(xué)爭(zhēng)論的一個(gè)重點(diǎn)。對(duì)于極低出生體重兒是否搶救的問題發(fā)達(dá)國(guó)家對(duì)幾百克重的

2、新生兒也會(huì)盡力搶救。發(fā)展中國(guó)家與發(fā)達(dá)國(guó)家態(tài)度不一致。過去國(guó)內(nèi)曾有看法，主要考慮搶救代價(jià)高、病殘者多等原因。隨著圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的發(fā)展認(rèn)識(shí)到極低出生體重兒成活率在一定程度上反映出一個(gè)國(guó)家，一個(gè)醫(yī)院的圍產(chǎn)保健和診療水平。以趕超國(guó)際先進(jìn)水平，圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)與國(guó)際接軌的戰(zhàn)略認(rèn)識(shí)來(lái)講應(yīng)受到重視。近年來(lái)早產(chǎn)兒的成活率有很大的提高。所以提高早產(chǎn)兒的成活率，降低死亡率，減少傷殘率顯然是我們圍產(chǎn)工作者的重要任務(wù)之一。故本節(jié)討論重點(diǎn)主要放在對(duì)小早產(chǎn)兒的醫(yī)學(xué)認(rèn)識(shí)及正確管理上。一、體溫調(diào)節(jié)功能差早產(chǎn)兒主要是極低出生體重兒，由于體溫調(diào)節(jié)中樞發(fā)育不完善，體表面積大，散熱快，表現(xiàn)為體溫不穩(wěn)定易出現(xiàn)

3、低體溫。由于御寒能力差，容易受寒冷損傷出現(xiàn)新生兒硬腫癥。特別是早產(chǎn)兒出生復(fù)蘇時(shí)如不加以保暖和及時(shí)揩干全身羊水每10分鐘體溫就會(huì)下降0.5~1度損害極大甚至使復(fù)蘇最終歸于失敗。早產(chǎn)低體溫的主要原因有：（1）體溫調(diào)節(jié)中樞不成熟散熱中樞和產(chǎn)熱中樞不能維持平衡，調(diào)節(jié)功能差這是小早產(chǎn)兒體溫不穩(wěn)定的主要因素。（2）散熱過快，產(chǎn)熱不足體表面積相對(duì)大于成人，加上皮膚薄嫩，體表血流豐富，不顯性失水增加每克液體蒸發(fā)可帶走539卡的熱量，故易失溫。早產(chǎn)兒本身肌肉含量少，活動(dòng)少，產(chǎn)熱少，但新生兒的產(chǎn)熱主要是棕色脂肪組織和糖原，這在早產(chǎn)兒中儲(chǔ)備是不足的，容易耗竭，而且早產(chǎn)兒分泌去

4、甲腎上腺素不足，不能快速激活棕色脂肪分解化學(xué)產(chǎn)熱，受到寒冷后不能自我升溫。故對(duì)寒冷的應(yīng)急反應(yīng)處于低下狀態(tài)，不能有效的維持核心溫度。（3）汗腺發(fā)育不全由于泌汗功能差，如暖箱的溫度過高或外環(huán)境溫度過高時(shí)易出現(xiàn)發(fā)熱。所以通常早產(chǎn)兒室的室溫應(yīng)在24~26度，相對(duì)濕度應(yīng)在55~65%，暖箱的溫度一般在32~36度。應(yīng)視早產(chǎn)兒大小體重愈輕，箱溫越接近早產(chǎn)兒的體溫。所以做好早產(chǎn)兒的保暖非常重要，且并不容易做好。北京婦產(chǎn)醫(yī)院做過調(diào)查認(rèn)為新生兒的保暖不僅在基層醫(yī)院就是在許多大城市醫(yī)院也做得并不理想。所以建議將早產(chǎn)兒的正常體溫值升為36.5~37.5度是有道理的。所以在臨床

5、工作中不要以為將嬰兒置于開放暖床或暖箱中或測(cè)頸下和腋下溫度正常就算保溫了，還應(yīng)該注意觸摸手腳是否溫暖，精神反應(yīng)是否良好，如發(fā)現(xiàn)體溫記錄雖正常但手腳皮膚卻涼，精神反應(yīng)也差，此時(shí)如將箱溫提高（1~2度）患兒手腳變暖，精神反應(yīng)也好轉(zhuǎn)。足以說明早產(chǎn)兒的自我控溫能力差。如箱溫調(diào)節(jié)不當(dāng)就不能達(dá)到保溫的效果。以往曾見到有的早產(chǎn)兒睡在暖箱中好好的但突然卻發(fā)生了肺出血，實(shí)際上一個(gè)重要的原因就是箱溫不夠慢性受冷，最后導(dǎo)致或加重了肺損傷，所以注意保暖是早產(chǎn)兒管理的第一步。二、?呼吸功能未成熟表現(xiàn)為哭聲低微或不哭，呼吸淺快節(jié)律不規(guī)則，約有30~40%的早產(chǎn)兒出現(xiàn)呼吸暫停和陣發(fā)性

6、青紫，對(duì)氧的依賴明顯大于足月兒，有時(shí)停氧過急或過快也會(huì)誘發(fā)呼吸暫停（但無(wú)指征的吸氧和血氧分壓過高又會(huì)引起早產(chǎn)兒視網(wǎng)膜病）。喂奶后，特別是喂得過快過急也容易出現(xiàn)青紫，其原因是：（1）呼吸中樞發(fā)育不成熟，呼吸運(yùn)動(dòng)弱，呼吸節(jié)律不規(guī)則時(shí)快時(shí)慢，常出現(xiàn)一過性的呼吸停止，10秒鐘內(nèi)又自行恢復(fù)或刺激后恢復(fù)，這種現(xiàn)象可持續(xù)到生后10~20天。所以臨床上嚴(yán)密監(jiān)護(hù)其呼吸狀態(tài)非常重要（目前主要依靠呼吸儀或多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀）也有報(bào)道早期運(yùn)用氨茶堿預(yù)防早產(chǎn)兒呼吸暫停取得效果。（2）呼吸器官功能不全早產(chǎn)兒呼吸道管腔狹小，加上軟骨環(huán)發(fā)育差，管腔支撐力不強(qiáng)，炎癥或有吸入時(shí)易發(fā)生梗阻，纖毛運(yùn)

7、動(dòng)差，不具有咳嗽反射，排痰和清除粘液功能弱，易加重梗阻形成肺不張和吸入性肺炎。小早產(chǎn)兒出生時(shí)有吸氧指征時(shí)一般應(yīng)吸氧，但要監(jiān)測(cè)血?dú)夂徒?jīng)皮氧飽和度，給氧時(shí)頭頸仰臥保持平直，不應(yīng)給枕頭，以免俯曲阻礙氣道。如用頭罩吸氧時(shí)要注意氧濃度和氧流量，一般吸入氧濃度可達(dá)50~60%，氧流量應(yīng)在4~5L/min以上，（流量太小會(huì)造成罩內(nèi)二氧化碳濃度過高）。應(yīng)注意保持呼吸道通暢。吸痰操作應(yīng)注意負(fù)壓，一般不超過100mmHg，每次時(shí)間不超過10秒。應(yīng)無(wú)菌操作。另外早產(chǎn)兒細(xì)胞內(nèi)碳酸酐酶活性不足，碳酸分解成二氧化碳少，對(duì)呼吸中樞刺激弱,使自主呼吸弱而無(wú)力。（3）早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)

8、缺乏（PS）PS是由肺泡上皮II型細(xì)胞分泌由于缺乏使得肺泡表面張力增強(qiáng)，吸氣時(shí)肺