兒童口腔健康知識(shí)調(diào)查問卷

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1、珠海北大附屬實(shí)驗(yàn)學(xué)校兒童口腔健康知識(shí)調(diào)查（兒童部分）親愛的同學(xué)：您被邀請(qǐng)參加我們的“珠海北大附屬實(shí)驗(yàn)學(xué)校兒童口腔健康知識(shí)調(diào)查”。這項(xiàng)在珠海北大附屬實(shí)驗(yàn)學(xué)校開展的學(xué)校調(diào)查由本校所有班主任和醫(yī)務(wù)室共同完成。目的是通過這項(xiàng)調(diào)查了解本校兒童的口腔衛(wèi)生水平及口腔衛(wèi)生習(xí)慣，從而研究提高學(xué)生口腔健康水平的方法和措施。調(diào)查的內(nèi)容僅用于分析研究，并按照中華人民共和國《統(tǒng)計(jì)法》的要求，對(duì)您的個(gè)人信息保密。親愛的同學(xué)，希望您能如實(shí)填寫每一項(xiàng)內(nèi)容，非常感謝你的配合！珠海北大附屬實(shí)驗(yàn)學(xué)校被調(diào)查者編號(hào)：cccc學(xué)校：班級(jí)：調(diào)查日期：姓名：性別：□男□女年齡：出生日期：年月日一

2、、單選題（只選一個(gè)答案）1．您是否刷牙？A、刷B、不刷2、你每天刷幾次牙？（）A、偶爾刷牙C、不是每天都刷B、每天1次D、每天2次及以上3、你用什么方法刷牙？（）A、橫刷法C、轉(zhuǎn)圈法B、豎刷法D、沒有固定方法4、您認(rèn)為用含氟牙膏對(duì)牙有什么作用？（）A、有好處C、有壞處B、沒有好處、也沒有壞處D、不知道5、您認(rèn)為刷牙出血可能表明什么？（）A、正?，F(xiàn)象C、刷牙用勁太大了B、牙齦（yin）發(fā)炎D、不知道6、您認(rèn)為窩溝封閉對(duì)兒童新長出來的牙齒有什么作用？（）A、有好處B、有壞處C、沒好處，也沒壞處D、不知道67、你認(rèn)為需要定期檢查牙齒嗎？（）A、需要B、不

3、需要C、不知道8、您認(rèn)為“牙齒好壞是天生的，與自己的保護(hù)無關(guān)?！边@句話對(duì)嗎？（）A、對(duì)B、不對(duì)C、不知道9、您認(rèn)為“粘附在牙面上的細(xì)菌是引起齲齒（蟲牙）和牙齦出血的主要原因。”這句話對(duì)嗎？（）A、對(duì)B、不對(duì)C、不知道二、多選題（可以選擇多個(gè)答案，將正確選項(xiàng)的字母填入括號(hào)中。）61、下面哪種食物對(duì)牙齒健康有益？（）A、牛奶B、蔬菜C、水果D、巧克力E、花生F、餅干、蛋糕等甜點(diǎn)心2、以下哪種行為可能引起齲齒（蟲牙）？（）A、經(jīng)常吃甜食/零食B、經(jīng)常喝可樂、雪碧、果汁等酸甜飲料C、用含氟牙膏刷牙D、睡覺前吃東西E、窩溝封閉十分感謝您的參與！3、請(qǐng)參加過

4、窩溝封閉活動(dòng)的同學(xué)回答：你通過以下什么途徑知道窩溝封閉的？可以多選（）A、廣播、電視B、報(bào)紙C、宣傳欄、宣傳單D、同學(xué)/朋友E、老師（學(xué)校健康教育課）F、家長G、醫(yī)生、護(hù)士H、疾病控制中心工作人員I、其它原因：4、請(qǐng)沒有參加免費(fèi)窩溝封閉的同學(xué)回答：選一個(gè)最接近的答案（）A、不知道什么是窩溝封閉B、不相信窩溝封閉可以保護(hù)牙齒C、愿意去，但沒有時(shí)間D、害怕去口腔醫(yī)院E、其它原因：66兒童口腔健康調(diào)查問卷(兒童家長)尊敬的學(xué)生家長：您被邀請(qǐng)參加我們的“珠海北大附屬實(shí)驗(yàn)學(xué)校兒童口腔健康干預(yù)項(xiàng)目調(diào)查”。這項(xiàng)在西安城郊開展的學(xué)校調(diào)查由本校所有班主任和醫(yī)務(wù)室共同

5、完成。我們想通過這項(xiàng)調(diào)查了解我校兒童的口腔衛(wèi)生行為以及影響因素，從而更針對(duì)性地研究提高學(xué)生口腔健康水平的方法和措施。這張表格可以由孩子的父母或家里其他熟悉家庭和孩子情況、照顧孩子的成年人填寫。完成這張表格將耽誤您15分鐘左右，親愛的家長，您的合作將幫助我們成功的完成本次調(diào)查，有助于我們今后制定兒童口腔保健計(jì)劃。請(qǐng)您注意：有選項(xiàng)的問題，請(qǐng)您根據(jù)您的實(shí)際情況在您選的答案對(duì)應(yīng)的c里打“√”?！啊钡牟糠郑赡杂商顚?。調(diào)查的內(nèi)容僅用于分析研究，并按照中華人民共和國《統(tǒng)計(jì)法》的要求，對(duì)您的個(gè)人信息保密。希望您能認(rèn)真閱讀并填寫好每一項(xiàng)內(nèi)容，使其最接近于實(shí)際情況

6、，非常感謝您的配合！珠海北大附屬實(shí)驗(yàn)學(xué)校被調(diào)查者編號(hào)：ccccccc兒童姓名：性別：c男性c女性出生日期:年月日1.您是孩子的什么人？1)c爸爸2)c媽媽3)c外祖父/外祖母4)c祖父/祖母5)c其他親戚你的聯(lián)系電話：（本項(xiàng)由您自愿填寫）2.您孩子的日常生活主要由誰來照顧？（只選一個(gè)答案）1)c爸爸2)c媽媽3)c外祖父/外祖母4)c祖父/祖母5)c保姆6)c其他人員：3.您的孩子平時(shí)進(jìn)食以下食品或飲料的頻率如何?（每小題選一個(gè)答案）123每天每天少于≥2次1次每天1次61）可樂/雪碧等碳酸飲料ccc2）餅干/蛋糕/面包等甜點(diǎn)心ccc3）糖果/巧克

7、力ccc1.您孩子刷牙后睡覺前吃甜點(diǎn)或喝甜飲料嗎？（只選一個(gè)答案）1)c經(jīng)常2)c偶爾3)c從不2.您孩子從幾歲開始刷牙？1)c_________歲（直接填近似的整數(shù)）2)c從不刷牙（選此項(xiàng)，直接回答10題）3.您孩子每天刷幾次牙？（只選一個(gè)答案）1)c每天2次及以上2)c每天1次3)c不是每天刷4）c偶爾刷1次4.對(duì)于孩子刷牙，您采取過以下措施嗎？（每小題均選一個(gè)答案）1234每天每周偶爾從沒做過1）幫助孩子刷牙cccc2）檢查孩子刷牙效果cccc5.您孩子現(xiàn)在用的是含氟牙膏嗎？（只選一個(gè)答案）1)c是2)c不是3)c不知道4）c不用牙膏6.您

8、認(rèn)為使用含氟牙膏對(duì)牙齒有什么影響？（只選一個(gè)答案）1)c有好處2)c沒用處3)c有壞處4)c不知道7.在過去的12個(gè)月內(nèi)，