口腔健康調(diào)查問(wèn)卷.doc

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1、編號(hào)：口腔健康狀況調(diào)查問(wèn)卷年齡：____________戶口：城市□鄉(xiāng)村□性別：男□女□單位：____________請(qǐng)?jiān)谀倪x擇下畫(huà)√1、在過(guò)去的一年內(nèi)，您有過(guò)以下情況嗎？（在你的選擇下畫(huà)√）沒(méi)有偶爾有有時(shí)候有經(jīng)常有牙齦（牙床）出血牙齒疼痛牙齒過(guò)敏牙齒碰傷2、您認(rèn)為刷牙時(shí)牙齦出血正常嗎？A、正常B、不正常C、不知道3、您認(rèn)為牙齦出血是否應(yīng)該治療？A、是B、否4、當(dāng)您牙齦（牙床）出血時(shí)，您會(huì)（可多選）A、注意刷牙B、清水漱口C、用鹽水或漱口水漱口D、服用藥物E、請(qǐng)牙科醫(yī)生治療F、其他方法G、沒(méi)關(guān)系，我不理會(huì)5、如果您牙齒有洞，但不痛，您會(huì)去找醫(yī)生看嗎？A、會(huì)

2、去B、不會(huì)去C、不知道6、上次牙痛時(shí)，您是怎么做的？A、挺一挺就過(guò)去了B、自己找藥吃C、找醫(yī)生治牙D、找醫(yī)生拔牙E、其他方法7、您有以下生活習(xí)慣嗎（請(qǐng)?jiān)谀倪x擇下畫(huà)√）每天≥2次每天1次每周2～6次每周1次每月1～3次很少/從不①新鮮水果②餅干、蛋糕、面包等甜點(diǎn)心③糖果、巧克力④橙汁、蘋果汁等果汁⑤可樂(lè)、雪碧⑥含糖牛奶/酸奶/奶粉8、您用下面的方法清潔牙齒嗎（請(qǐng)?jiān)谀倪x擇下畫(huà)√）每天≥2次每天1次每周2～6次每周1次每月1～3次很少/從不沒(méi)聽(tīng)過(guò)刷牙牙簽牙線沖牙器9、您每次刷牙的持續(xù)時(shí)間大概有？A、小于1分鐘B、1分鐘到2分鐘C、2分鐘到3分鐘D、3分鐘以上1

3、0、刷牙的方式是？A、上下刷B、左右刷C、兩種方式都有11、刷牙時(shí)是否刷牙齒的前、后以及咬合面？A、是B、否12、您聽(tīng)說(shuō)過(guò)含氟牙膏嗎？用過(guò)嗎？A、聽(tīng)說(shuō)過(guò)B、沒(méi)有聽(tīng)過(guò)C、用過(guò)D、沒(méi)有用過(guò)E、不知道13、您現(xiàn)在使用的牙膏是A、普通牙膏B、含氟牙膏C、藥物牙膏D、都在用E、不知道14、您覺(jué)得牙膏的檔次高低對(duì)保護(hù)牙齒重要嗎？A、是B、否C、無(wú)所謂D、不知道15、您知道如何選擇牙刷嗎？（可多選）A、軟刷毛B、硬刷毛C、小刷頭D、大刷頭E、無(wú)所謂16、您是否知道定期洗牙？A、不知道B、知道17、你覺(jué)得定期洗牙是否有必要？A、有必要B、沒(méi)必要C、不知道18、您認(rèn)為洗牙對(duì)牙

4、齒是否有好處？A、有B、沒(méi)有C、有壞處D、不知道19、您多久洗一次牙？A、1～2次/年B、做過(guò)1～2次C、從未洗牙20、您上次看牙醫(yī)距現(xiàn)在多長(zhǎng)時(shí)間？A、沒(méi)看過(guò)B、2年以上C、1～2年D、6～12個(gè)月E、不到6個(gè)月21、看牙醫(yī)的原因是？（可多選）A、牙痛B、出血C、牙齒松動(dòng)D、缺牙E、美容F、定期做口腔健康檢查G、接受預(yù)防性措施（涂氟等）H、重大口腔問(wèn)題（如口腔腫瘤或口腔其他疾?。?2、您要看牙會(huì)選擇？（可多選）A、縣級(jí)以上口腔?？漆t(yī)院B、省級(jí)綜合醫(yī)院C、區(qū)、市、縣級(jí)綜合醫(yī)院D、校醫(yī)院E、私人口腔診所F、大街上擺攤治牙的23、您看牙時(shí)最關(guān)心的是什么？（可多選）

5、A、醫(yī)生技術(shù)水平B、價(jià)錢C、是否疼痛D、醫(yī)療環(huán)境及衛(wèi)生條件F、看病是否方便24、您每月生活費(fèi)？A、500以下B、500-1000C、1000-1500D、1500-2000E、2000以上□25、您認(rèn)為治牙費(fèi)用？A、較高B、合理C、一般，能承受26、您單次口腔就診可接受的消費(fèi)水平？A、100以下B、100—300C、300—500D、500—1000E、1000以上27、你是否使用牙刷以外的的口腔保健用品？A、是【請(qǐng)繼續(xù)選擇（可多選）牙線□漱口水□含氟制劑□】B、否【不使用的原因（可多選）生活費(fèi)有限□使用起來(lái)太麻煩□感覺(jué)沒(méi)必要□沒(méi)聽(tīng)說(shuō)過(guò)□】28、您認(rèn)為哪項(xiàng)治

6、療消費(fèi)是必須的？（可多選）A、牙疼B、牙齦出血C、牙齒松動(dòng)D、牙齒缺失E、牙齒排齊F、牙齒美容29、什么原因會(huì)使您避諱去看牙醫(yī)？（可多選）A、覺(jué)得很好，沒(méi)有看牙的必要B、費(fèi)用負(fù)擔(dān)不起C、害怕口腔治療D、怕得知自己患上嚴(yán)重的口腔疾病E、找不到牙醫(yī)F、沒(méi)時(shí)間G、交通不方便其他，請(qǐng)注明________________________________30、牙齒缺失您會(huì)及時(shí)去鑲牙嗎？A、會(huì)B、不會(huì)31、您口內(nèi)是否鑲有假牙、帶有牙冠？A、是B、否32、過(guò)去12個(gè)月內(nèi)，由于口腔齲齒、牙缺失等問(wèn)題，對(duì)你以下幾個(gè)方面的影響有多大？（在您的選擇下畫(huà)√）嚴(yán)重影響有影響基本不影響不

7、影響不清楚吃東西（包括咬/嚼吞咽）發(fā)音外貌自尊或感覺(jué)不如別人社交行為或接觸其他人33、您對(duì)自己的口腔及身體狀況評(píng)價(jià)如何？（在您的選擇下畫(huà)√）很好較好一般較差很差身體健康牙齒健康牙齦健康口腔衛(wèi)生34、以下看法有人同意，有人不同意，您的看法如何？（在您的選擇下畫(huà)√）、同意基本認(rèn)同無(wú)所謂不同意反對(duì)口腔健康對(duì)自己的生活很重要定期口腔檢查是十分必要的牙齒的好壞是天生的，和自己的保護(hù)關(guān)系不大預(yù)防牙病首先靠自己35、你的口腔保健知識(shí)是通過(guò)以下哪些途徑獲得的？（可多選）A、電視/廣播B、報(bào)刊/雜志/科普讀物C、家人、朋友D、醫(yī)院宣傳欄E、口腔醫(yī)護(hù)人員F、社區(qū)健康教育活動(dòng)G、

8、學(xué)校H、以上都沒(méi)有謝謝您的支持！