035氣管、支氣管插管術(shù)

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1、035氣管、支氣管插管術(shù)第35章氣管、支氣管插管術(shù)不論采用何種麻醉方法，要求在圍術(shù)期始終保持呼吸道（也稱"氣道"）通暢和氣體交換良好（簡稱"呼吸管理"），對危重病人急救復(fù)蘇中尤其需要切實做到此點，這是麻醉科最重要的業(yè)務(wù)工作之一，也是每一個麻醉科醫(yī)師必須掌握的重點技能。為達到上述目的，需要在氣道內(nèi)根據(jù)具體情況置入不同類型的通氣道（airway），包括口咽通氣管、鼻咽通氣管、喉罩通氣管、氣管內(nèi)導(dǎo)管或支氣管內(nèi)導(dǎo)管等）。這樣，麻醉者可以主動掌握氣道通暢，施行控制呼吸，其中以氣管插管和支氣管插管最為常用，也是麻醉科的最基本的治療與急救手段之一。麻醉者

2、必須充分了解呼吸系統(tǒng)的有關(guān)應(yīng)用解剖與病理理論知識，要求在麻醉前盡可能做到全面檢查與評估，這樣將有助于完成氣管插管、支氣管內(nèi)插管以及其它多種通氣道的安置。第1節(jié)氣道的應(yīng)用解剖生理呼吸系統(tǒng)由呼吸道（也稱氣道）和肺兩部分組成。呼吸道又可分為上呼吸道與下呼吸道。臨床上將口、鼻、咽、喉部稱為"上呼吸道"；將氣管、支氣管及其肺內(nèi)分支支氣管稱為"下呼吸道"。其中口鼻咽部也是呼吸系統(tǒng)與消化系統(tǒng)的共同通道。麻醉前對呼吸系統(tǒng)解剖進行全面檢查與評估，可避免一些在操作過程可能遇到的麻煩和困惑。一、頜面、口、齒（一）頜面頜和面的解剖結(jié)構(gòu)與麻醉誘導(dǎo)期應(yīng)用麻醉面罩的緊貼

3、性或氣管內(nèi)插管操作有著密切的關(guān)系。退縮的下頜、大嘴、高大突起的鼻子、男性大胡子等特殊解剖結(jié)構(gòu)可影響麻醉面罩與面部的緊貼性，可致麻醉誘導(dǎo)期不能有效的通氣和氧合。常見表現(xiàn)啟口疼痛和障礙疾病為顳頜關(guān)節(jié)功能失常、三叉神經(jīng)痛或部分頭痛，可在氣管插管操作中出現(xiàn)張口度不理想，或顳頜關(guān)節(jié)脫臼，術(shù)后疼痛可能加重。（二）口和口咽觀察口唇和舌部的顏色與形態(tài)。有時還可能發(fā)現(xiàn)某些潛在的疾病，如貧血、白血?。╨eukoplakia）或早期鱗癌等。囑病人發(fā)"啊"聲，觀察軟腭、懸雍垂或舌的關(guān)系。舌偏移可發(fā)生在某些顱神經(jīng)功能不全病例中。舌過大或突出（巨舌癥）可妨礙氣管插管操

4、作。用壓舌板壓下舌體，一般應(yīng)觀察到口咽腔是否存在增殖體、扁桃體增生和炎癥。檢查位于上頜第二臼齒處的唾液腺開口，觀察是否有異常分泌物。（三）齒和義齒觀察牙齒排列結(jié)構(gòu)，檢查是否存在牙周炎、齟齒、松動齒、齒殘缺零亂不全、門齒過長或前耙、全口無牙、全口義齒等。對所有檢查到的牙齒異常，應(yīng)在麻醉前記錄于麻醉記錄單，并告訴病人麻醉期間有可能引起牙損傷，征得病人同意。插管前采用適宜的牙模保護，有可能避免牙損傷。麻醉誘導(dǎo)前理應(yīng)常規(guī)將義齒摘下，但在誘導(dǎo)前臨時摘除全口義齒，有時反而會影響麻醉面罩的緊貼程度或喉鏡顯露聲門，若需保留義齒，應(yīng)警惕義齒移位或脫落。二、鼻

5、腔鼻與口都是呼吸道的起始部分。鼻又是嗅覺器官，包括外鼻、鼻腔和鼻旁竇三部分。對氣管插管言，鼻至氣管分叉部的解剖具有特殊性。鼻孔至喉腔為上呼吸道，包括鼻腔（鼻孔至鼻中隔末端）、鼻咽腔（鼻中隔末端至軟腭下緣）和咽腔（軟腭至喉頭）三個解剖部位。鼻腔具有多種解剖生理功能，包括流通空氣、清潔空氣、加溫和濕化空氣，嗅覺、發(fā)聲與反射等。鼻道內(nèi)的空氣流呈層流或渦流，受到粘液、纖毛活動、血管收縮與擴張等因素所影響。鼻腔加溫吸入的外界冷空氣，可使抵達喉腔的吸入氣體溫度接近體溫，由此也消耗體內(nèi)熱量每天達75~100卡。外界空氣經(jīng)鼻道濕化，抵達肺泡時其濕度約為90

6、%，由此也消耗體內(nèi)水每天約1L。鼻腔遇空氣中的較大異物和不良?xì)怏w，可引起噴嚏、嗆咳反射，此即為鼻道的清潔功能。氣管內(nèi)插管后上述的鼻功能將有一定的改變?！　。ㄒ唬┍堑篮捅乔弧　”堑涝诔扇碎L約10~14cm，由鼻中隔分隔為左、右二腔，每一鼻腔有前和后兩個鼻孔。鼻前孔與外界相通，鼻后孔與鼻咽腔和口咽腔相通。咽腔是鼻呼吸和口鼻呼吸的共同通道，在咽腔的下方為喉腔，是呼吸道中最狹窄的部位，猶如瓶頸。每一側(cè)鼻腔由頂、底、內(nèi)側(cè)及外側(cè)壁四部分所組成。1.鼻頂壁較狹窄，由鼻骨、額骨、篩骨篩板、蝶骨等構(gòu)成，屬不能移動的部位，遇到暴力可引起骨折。篩骨的篩板較薄弱，

7、與顱前窩相鄰，并有嗅神經(jīng)通過。當(dāng)外傷致篩骨篩板骨折時，即為顱底骨折，常伴有嗅神經(jīng)損傷、嗅覺障礙、腦膜和鼻腔頂部粘膜損傷，臨床可出現(xiàn)出血和腦脊液鼻漏。鼻腔頂部特別是鼻中隔前上區(qū)的黏膜具有來自上頜動脈分支極豐富的血管叢分布，稱"鼻易出血區(qū)"或"Little區(qū)"，一旦遇到損傷，極易引起嚴(yán)重出血（epistaxis，約90%的鼻出血發(fā)生于此）。經(jīng)鼻氣管插管的導(dǎo)管選擇過粗，鼻孔將受到持續(xù)壓力，可能會發(fā)生鼻孔皮膚壞死。鼻前部的軟骨區(qū)屬可活動的部位。前鼻孔的直徑比鼻后孔大，呼吸困難時前鼻孔可顯著擴大，即所謂鼻翼煽動現(xiàn)象。2.內(nèi)側(cè)壁為兩側(cè)鼻腔的間隔，稱鼻中

8、隔，由骨質(zhì)與軟骨兩部分構(gòu)成，一般都偏位于一側(cè)，以偏左側(cè)者多見，在成人兩側(cè)鼻腔不對稱者占75%。鼻中隔嚴(yán)重偏位者可致通氣障礙，此即為鼻中隔偏斜癥。3.外側(cè)壁在外側(cè)壁上懸掛上、中、下