分娩性臂叢神經(jīng)損傷的診治進展

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1、分娩性臂叢神經(jīng)損傷的診治進展　????-

2、顧玉東發(fā)表于2007-9-611:40:00幾個世紀以來，分娩性臂叢神經(jīng)損傷（產(chǎn)癱）被認為是上肢的一種先天性畸形。Smellie于1768年首先報告了一例分娩引起的雙側(cè)臂叢麻痹，Duchenne（1861）證實了產(chǎn)癱的分娩性起源，Erb（1875）描述了產(chǎn)癱所致最常見的臂叢上干損傷的典型表現(xiàn)。Seeligmueller（1877）和Klumpke（1885）則分別描述了全臂叢型及下干型產(chǎn)癱。Kennedy（1903）曾建議對產(chǎn)癱進行早期神經(jīng)探查及外科修復并取

3、得一定療效，但Sever（1925）報告了1100例產(chǎn)癱的治療結(jié)果，認為經(jīng)過適當?shù)谋Ｊ刂委?，產(chǎn)癱患兒大多數(shù)可以自行恢復，再通過某些功能重建手術(shù)則可使療效進一步改善。這種以保守治療為主的觀點在產(chǎn)癱治療領(lǐng)域持續(xù)了相當長的一段時間。80年代開始，Narakas（1981）、Gilbert（1984）等相繼采用顯微外科手術(shù)治療產(chǎn)癱，并取得令人滿意的結(jié)果。目前手術(shù)已成為治療產(chǎn)癱的主要方法之一。一、病因與損傷機制根據(jù)上海華山醫(yī)院資料，胎兒超重（大于4000克）、胎位異常及助產(chǎn)技術(shù)不當是分娩性臂叢損傷的三大因素。

4、超重及胎位異常易使分娩時頸肩區(qū)受到暴力牽拉而產(chǎn)生分離作用，常為肩部卡在恥骨聯(lián)合后方而頭側(cè)屈，或臀位產(chǎn)中頭卡在骨盆內(nèi)，此時用力牽拉一側(cè)身體致臂叢損傷。二、臨床分型與診斷傳統(tǒng)的Erb-Duchenne（上干型）和Klumpke（下干型）已由Tassin（1984）根據(jù)產(chǎn)癱病理解剖特點的四型分類法取代：第一型?C56損傷：表現(xiàn)為典型的Erb’s麻痹：肩外展、屈肘不能。通常第一個月內(nèi)開始恢復，4-6個月可完全恢復。病理上多為Sunderland神經(jīng)損傷I-II型（傳導中斷或軸索斷裂）。第二型?C567損傷：

5、表現(xiàn)為肩外展、屈肘、伸腕不能。大多數(shù)病例從6周以后開始恢復，但至6-8個月時可遺留肩關(guān)節(jié)的內(nèi)旋內(nèi)收畸形，6歲時常有肱骨短縮2-3cm。病理上C56多為SunderlandII-III型（III型：神經(jīng)纖維斷裂）、C7多為I-II型。第三型?C5678T1損傷：表現(xiàn)為全上肢癱瘓，但Horner’s征陰性。此型常留有肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋內(nèi)收攣縮畸形及肘關(guān)節(jié)30o的屈曲畸形。病理上C56多為SunderlandIV-V(神經(jīng)束或神經(jīng)干斷裂)，C7多為III型，但C8T1累及較輕（多為I-II型），因此大多數(shù)患者手功

6、能在1歲以后仍可恢復正常，但25%遺有垂腕畸形。第四型?C5678T1損傷伴Horner’s征陽性：此型C56常為斷裂，C78常為撕脫,而T1可為不全損傷，也可存在撕脫與斷裂的各種組合。產(chǎn)癱需與以下?lián)p傷鑒別：(一)大腦性癱瘓簡稱腦癱。其病因包括產(chǎn)前(先天性)、產(chǎn)時(新生兒窒息及顱內(nèi)出血等)、及產(chǎn)后(外傷及疾病)因素。因助產(chǎn)技術(shù)不當導致的腦癱與產(chǎn)癱的鑒別診斷尤為重要。腦癱患兒出生時常有顱內(nèi)缺氧及出血史，神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥除可表現(xiàn)為單癱外，還可表現(xiàn)為四肢癱、偏癱、截癱等，其麻痹肌群呈肌張力增高、腱反射亢進等

7、上運動神經(jīng)元受損表現(xiàn);而產(chǎn)癱常表現(xiàn)為單側(cè)上肢受累，其癱瘓肌群呈下運動神經(jīng)元受損表現(xiàn)(肌張力下降，腱反射減低)，但尚有少數(shù)患者兩者合并存在使診斷困難。(二)骨關(guān)節(jié)損傷分娩時由于胎位異?；蛑a(chǎn)技術(shù)不當可造成肩關(guān)節(jié)脫位、鎖骨骨折、肱骨上端骨骺分離等，患兒可表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)功能障礙。此時應檢查是否同時有屈肘障礙。單一的肩關(guān)節(jié)活動障礙以骨關(guān)節(jié)損傷常見，合并屈肘障礙則以臂叢損傷多見。出生后二周在X片上發(fā)現(xiàn)鎖骨或肱骨上段顯示的骨痂即可明確診斷。三、繼發(fā)性畸形由于產(chǎn)癱的損傷機制及病程演變與成人臂叢損傷不同，患兒上肢各關(guān)

8、節(jié)常會出現(xiàn)各種后遺癥,嚴重影響患肢功能。因此,后遺癥的治療是產(chǎn)癱治療的重要環(huán)節(jié)。（一）肩關(guān)節(jié)Birch(1998)統(tǒng)計，在產(chǎn)癱的自然病程中，I型產(chǎn)癱(C56損傷)的10%、II型(C567損傷)35%、III型(C5-T1損傷)的50%以上、以及所有IV型（C5-T1損傷伴Horner征陽性）的患兒均遺有不同程度的肩關(guān)節(jié)功能障礙，其中最常見的是肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋攣縮畸形。顧玉東(1999)根據(jù)產(chǎn)癱后肩外旋及外展受限的機制與程度將其分為以下三型：1.動力型?主動肌萎縮。表現(xiàn)為三角肌、岡上、下肌等收縮無力。此型

9、的治療原則以修復神經(jīng)功能或功能重建為主。2.阻力型?主動肌恢復良好，但由于拮抗肌攣縮或肩關(guān)節(jié)的繼發(fā)性病變而形成阻力，導致肩外旋及外展障礙。又分下述三型：（1）肩胛下肌攣縮型：表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋為主的畸形?；贾媳厶幱趦?nèi)旋內(nèi)收、肘關(guān)節(jié)處于伸直或輕度屈曲、前臂旋前、腕關(guān)節(jié)及各指處屈曲位，呈典型的“索小費”動作。肩中立位被動外旋小于正常側(cè)一半。攣縮產(chǎn)生的主要機理是肩胛下肌在接受上干支配的同時，還接受中干等的神經(jīng)支配，由于產(chǎn)癱的特點常常是中下干損傷輕于上干，故肩胛下肌的恢復總是