臂叢神經(jīng)損傷的診治進(jìn)展

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1、臂叢神經(jīng)損傷的電生理診斷田東復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院手外科肌電圖室交通事故(絕大多數(shù))工業(yè)傷生活傷------上肢功能部分或全部喪失“麻痹”前言1768年Smellie產(chǎn)癱1874年Flpubert成人臂叢損傷1875年Erb上干損傷1885年Klumpke下干損傷1886年Thorbum手術(shù)修復(fù)前言術(shù)前術(shù)中電生理檢測(cè)；術(shù)前影像學(xué)檢查（MRIB超）；顯微外科技術(shù)進(jìn)步；神經(jīng)修復(fù)方法增加，術(shù)式改進(jìn)；新技術(shù)如內(nèi)鏡技術(shù)應(yīng)用等前言臂叢神經(jīng)的解剖臂叢神經(jīng)的解剖根干股束支肌皮N腋N橈N正中N尺N上干中干下干外側(cè)束內(nèi)側(cè)束后側(cè)束C5神經(jīng)纖維數(shù):7000-33000主要組成:腋神經(jīng)

2、：三角肌(肩外展)肩胛上神經(jīng):岡上、下肌(肩上舉,肩外展啟動(dòng))參與組成:肌皮神經(jīng)(喙肱肌)橈神經(jīng)(肱橈肌)正中神經(jīng)(旋前圓肌)肩胛背神經(jīng)(提肩胛肌)神經(jīng)纖維數(shù)：14227-39036C6肌皮神經(jīng)：肱二頭肌(肘屈曲)主要組成:參與組成:腋神經(jīng)(小圓肌)橈神經(jīng)(旋后肌;肱三頭外側(cè)頭;橈側(cè)伸腕肌)正中神經(jīng)(橈側(cè)屈腕肌)胸前外側(cè)神經(jīng)(胸大肌鎖骨頭)C5+C6上干上干肩胛上N+腋N+肌皮N肩上舉+肩外展+肘屈曲神經(jīng)纖維數(shù):18095-40576C7肱三頭肌長(zhǎng)頭(伸肘)橈神經(jīng)橈側(cè)伸腕肌(伸腕)伸指總肌(伸指)主要組成:參與組成:肌皮神經(jīng)(肱肌)正中神經(jīng)(屈指淺肌)尺神經(jīng)

3、(尺側(cè)屈腕肌)胸背神經(jīng)(背闊肌)肱三頭肌背闊肌伸指總肌尺側(cè)屈腕肌中干C7中干神經(jīng)纖維數(shù):14636-41246C8主要組成:參與組成:正中神經(jīng)：掌長(zhǎng)肌;屈拇長(zhǎng)肌;屈指深肌橈神經(jīng)(尺側(cè)伸腕肌,伸拇長(zhǎng)肌)尺神經(jīng)(指深屈肌)胸前內(nèi)側(cè)神經(jīng)(胸大肌胸肋部)肩胛下神經(jīng)(肩胛下肌)神經(jīng)纖維數(shù):12102-35600T1主要組成:參與組成:尺神經(jīng)：手內(nèi)部肌橈神經(jīng)(示,小指固有伸肌)正中神經(jīng)(旋前方肌,大魚際橈側(cè)半)臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)正中N+尺N2-5指間關(guān)節(jié)屈曲2-5掌指關(guān)節(jié)屈曲指間關(guān)節(jié)伸直手指內(nèi)收外展拇指對(duì)掌對(duì)指C8+T1下干下干C5→腋神經(jīng)→三角肌→肩外展C6→

4、肌皮神經(jīng)→肱二頭肌→肘屈曲C7→橈神經(jīng)→伸肌群→肩肘腕伸C8→正中神經(jīng)→屈肌群→腕指屈T1→尺神經(jīng)→手內(nèi)肌→拇對(duì)掌指伸直臂叢解剖規(guī)律性臂叢損傷的臨床表現(xiàn)一.有無(wú)臂叢損傷五大神經(jīng)中任何兩支同時(shí)損傷(非切割傷)手部三大神經(jīng)(正中,尺,橈神經(jīng))中一支損傷+肩肘關(guān)節(jié)功能障礙(被動(dòng)正常)手部三大神經(jīng)(正中,尺,橈神經(jīng))中一支損傷+前臂內(nèi)側(cè)皮神經(jīng)損傷(非切割傷)二.鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別鎖骨上部臂叢=根干部鎖骨部臂叢=股部鎖骨下部臂叢=束支部胸大肌正常:外側(cè)束以下病變(鎖骨下部)異常:外側(cè)束以上病變(鎖骨上部)背闊肌正常:后束以下病變(鎖骨下部)異常:后束以上病變(鎖

5、骨上部)二.鎖骨上下部臂叢損傷的鑒別三.定位:五大神經(jīng)組合診斷腋N+肌皮N----上干腋N+橈N----后束正中N+肌皮N----外側(cè)束正中N+尺N----內(nèi)側(cè)束/下干四.節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別節(jié)前節(jié)后創(chuàng)傷程度嚴(yán)重,常并較輕多發(fā)骨折昏迷史有無(wú)疼痛劇烈不痛斜方肌萎縮明顯(-)聳肩受限有(-)Horner’s征(+)(-)NAP存在消失SEP消失消失節(jié)前節(jié)后特殊檢查脊髓造影袖口表現(xiàn)(-)軸突反射存在(-)組織胺反應(yīng)三聯(lián)表現(xiàn)(-)CTM(+)(-)MRI(+)(-)術(shù)時(shí)情況神經(jīng)連續(xù)性不存在存在椎孔附近空虛感殘存神經(jīng)根鎖骨神經(jīng)腫塊常見(jiàn)少見(jiàn)神經(jīng)根形態(tài)圓球神經(jīng)節(jié)，雙瓣型，單

6、瓣型，倒鉤型四.節(jié)前節(jié)后損傷的鑒別神經(jīng)根代表肌定位(根部)定性(完全性)C5三角肌腋+肩胛上+大圓肌C6肱二頭肌肌皮+胸前外側(cè)+肱橈肌C7背闊肌橈+胸背+前鋸肌C8屈指肌正中+胸前內(nèi)側(cè)+尺側(cè)屈腕肌T1手內(nèi)部肌尺+前臂內(nèi)側(cè)+Horner征五、解剖學(xué)進(jìn)展CTM(CT結(jié)合脊髓造影)：敏感性,特異性高，但有創(chuàng)傷HRCT(高分辨率CT):直接顯示神經(jīng)根絲六、影像學(xué)檢查臨床意義：早期診斷傷后早期發(fā)現(xiàn)C5-T1根性撕脫傷六、影像學(xué)檢查MRI：同時(shí)顯示節(jié)前節(jié)后影像，無(wú)創(chuàng)傷，準(zhǔn)確可靠臂叢損傷診斷程序性有無(wú)臂叢損傷----二大神經(jīng)組合鎖骨上下?lián)p傷區(qū)別----二塊肌肉檢測(cè)(胸大肌

7、,背闊肌)節(jié)前,節(jié)后鑒別----二個(gè)體征的檢查(聳肩,Horner征)節(jié)后損傷程度判定----臨床與肌電的配合（部分、完全）臂叢神經(jīng)損傷的分類1.臂叢神經(jīng)震蕩傷（臂叢神經(jīng)休克）發(fā)生在損傷早期，通常3天后逐漸恢復(fù)，持續(xù)時(shí)間一般小于3周發(fā)生在損傷早期通常3天后逐漸恢復(fù)持續(xù)時(shí)間一般小于三周電生理表現(xiàn)募集反應(yīng)消失，無(wú)自發(fā)電位，神經(jīng)功能基本正常未能記錄到運(yùn)動(dòng)單位感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)檢測(cè)指標(biāo)正常HandSurgeryEMG2.臂叢神經(jīng)功能失調(diào)感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能喪失；無(wú)明顯肌萎及失營(yíng)養(yǎng)性一般持續(xù)6周—2年一旦手術(shù)探查，神經(jīng)外觀正常一般持續(xù)6周—2年一旦手術(shù)探查，神經(jīng)外觀正常電生

8、理表現(xiàn)靶靶肌肉群無(wú)明顯的失神經(jīng)改變神經(jīng)傳導(dǎo)速度正?；?/p>