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1、全身體格檢查85346全身體格檢查一、全身體格檢查的順序總的原則是:先整體后局部,從上到下,由前向后,自外向內(nèi),先左后右的順序進(jìn)行。檢查手法一般是按視觸叩聽的順序,腹部按視聽叩觸進(jìn)行。具體檢查部位順序如下:◎臥位受檢者:一般情況和生命體征à頭頸面部à前、側(cè)胸部(心、肺)à(受檢者取坐位)后背部(包括肺、脊柱、腎區(qū)、骶部)à(臥位)腹部à上肢、下肢à肛門直腸à外生殖器à神經(jīng)系統(tǒng)(最后為站立位)二、全身體格檢查的基本項(xiàng)目(以臥位受檢者為例)1.一般檢查及生命體征(1)自我介紹(姓名、職務(wù),并進(jìn)行間斷交談以融洽醫(yī)患關(guān)系):
2、(2)檢查前洗手:必須當(dāng)受檢者的面洗手。(3)準(zhǔn)備和清點(diǎn)器械:聽診器、血壓計(jì)、體溫計(jì)、壓舌板、電筒、叩診錘、近視力表、別針、棉簽、卷尺、直尺(兩把)、記號(hào)筆。(4)觀察發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、面容、表情和意識(shí)等一般狀態(tài):匯報(bào):患者發(fā)育正常、營(yíng)養(yǎng)良好、表情自然、神志清醒、自動(dòng)體位。異常情況:發(fā)育不良、超常。營(yíng)養(yǎng):中等、不良、肥胖、惡液質(zhì)。(5)測(cè)量體溫(腋溫,10分鐘)匯報(bào):體溫?cái)z氏36度6。手法:手不能觸及水銀部位,將溫度標(biāo)記甩至35度以下,看手表開始計(jì)時(shí)。檢查者用雙手將受檢者上臂平放在身體兩側(cè),肘關(guān)節(jié)放在床上,雙手放在劍突部位
3、,等10分鐘到時(shí)(檢查頸部時(shí)取出體溫計(jì),匯報(bào)度數(shù)。)完后將體溫計(jì)甩至35度以下,將體溫計(jì)水銀頭放入長(zhǎng)套管內(nèi)。(6)觸診橈動(dòng)脈至少30秒。(右手測(cè)受檢者右手并計(jì)數(shù))匯報(bào):脈搏鐘70次,脈搏有力,節(jié)律整齊,血管彈性正常。手法:用雙手同時(shí)觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈,檢查其對(duì)稱性(左手測(cè)右橈動(dòng)脈、右手測(cè)左橈動(dòng)脈)(7)計(jì)數(shù)呼吸頻率至少30秒(觸診雙側(cè)橈動(dòng)脈時(shí)計(jì)數(shù))匯報(bào):雙側(cè)橈動(dòng)脈脈搏一致有力,呼吸每分鐘18(12-20)次。手法:檢查者己經(jīng)在測(cè)量體溫時(shí)將受檢者雙手放到劍突部位。檢查者用右手翻起自己的左袖口,看檢查者自己的手表,計(jì)最少30
4、秒。計(jì)數(shù)呼吸應(yīng)在觸摸比較雙側(cè)橈動(dòng)脈時(shí),趁受檢者不注意時(shí)計(jì)數(shù)。(8)測(cè)右上肢血壓。匯報(bào):血壓125/80毫米汞柱。注意:測(cè)2次,取2次最低值。放氣以2mmHg/s的速度進(jìn)行。測(cè)第二次時(shí),水銀一定要至0后方可進(jìn)行第二次測(cè)血壓,舒張壓取聲音消失時(shí)的值,聲音持續(xù)不消失時(shí)取聲音變調(diào)值。手法:暴露受檢者右上肢(注意范圍需要足夠),上肢伸直并輕度外展45度平放在床上。將血壓計(jì),肘部放在于心臟同一水平(腋中線),同時(shí)觸摸肱動(dòng)脈波動(dòng)位置。打開水銀計(jì),開水銀柱開關(guān)。將袖帶平整纏與受檢查者右上臂,袖帶下緣在肘窩上2~3cm,袖帶的兩根氣管
5、正好位于肱動(dòng)脈之上。球囊置于床邊身體旁。用右手的1個(gè)指頭或2個(gè)指頭可以塞進(jìn)袖帶內(nèi)。判斷袖帶松緊程度。戴聽診器,再觸摸到肱動(dòng)脈。左手將聽診器體件放在肱動(dòng)脈搏動(dòng)之處,體件不能塞進(jìn)袖帶內(nèi)。右手握球囊緩慢充氣。收縮壓消失后,再充氣20~30mmHg。緩慢放氣,2mmHg/s,將袖帶氣體完全放完為止,水銀柱歸0后,再測(cè)第二次血壓。將血壓計(jì)收好。聽診器放入白大衣右側(cè)口袋中。取2次測(cè)得低值匯報(bào)。2.頭面及頸部(1)觀察頭部外形,毛發(fā)分布、異常運(yùn)動(dòng)等。(2)觸診頭顱。匯報(bào):頭顱未見畸形。毛發(fā)延發(fā)跡均勻分布、色澤黑,發(fā)質(zhì)亮,未見局部脫
6、發(fā)及斑禿。頭部未見異常運(yùn)動(dòng)。頭皮無壓痛、未觸及異常隆起及凹陷。(3)視診雙眼及眉毛。匯報(bào):雙眼裂等大。雙側(cè)眼瞼未見下垂、水腫。雙側(cè)眉毛對(duì)稱、分布均勻,未見脫落。(4)分別檢查左右眼的近視力(用近視力表)33cm。匯報(bào):左眼裸眼視力(或矯正視力)1.0,右眼裸眼視力(或矯正視力)1.0。(5)檢查雙側(cè)下結(jié)結(jié)膜,球結(jié)膜和鞏膜。(6)檢查雙側(cè)淚囊。(7)分別翻轉(zhuǎn)左右上瞼、檢查上瞼結(jié)膜、球結(jié)膜和鞏膜。匯報(bào):瞼結(jié)膜未見蒼白,充血,濾泡,球結(jié)膜未見水腫、充血。鞏膜未見黃染。雙側(cè)淚囊未見紅腫及分泌物。(8)檢查眼球運(yùn)動(dòng)。檢查6個(gè)方
7、位,距離25cm。匯報(bào):雙側(cè)眼球運(yùn)動(dòng)自如,眼顫陰性。(9)檢查瞳孔(不用手電筒)。匯報(bào):雙側(cè)瞳孔對(duì)稱,等大等圓,直徑約3mm。(正常3-4mm)。(10)檢查瞳孔直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射(用手電筒);匯報(bào):脈搏每分~次。匯報(bào):雙側(cè)瞳孔直接對(duì)光反射和間接對(duì)光反射存在。手法:先左后右,先直接后間接。(11)檢查集合反射。匯報(bào):雙眼集合反射存在。手法:醫(yī)生手指由受檢者眼睛前方逐漸緩慢移向眼睛5-10cm,觀察雙眼有無向內(nèi)斜視。(12)觀察雙側(cè)外耳及耳后區(qū)。(13)觸診雙側(cè)外耳及耳后區(qū)。匯報(bào):雙側(cè)耳廓對(duì)稱、無畸形。外耳道通
8、暢,未見分泌物。乳突區(qū)無壓痛。(14)觸診顳頜關(guān)節(jié)及其運(yùn)動(dòng)。匯報(bào):顳頜關(guān)節(jié)無壓痛,關(guān)節(jié)活動(dòng)不受限。手法:將雙手食指、中指先放再耳前,然后再將中指放在外耳道,令受檢查者張口。(15)分別檢查雙耳聽力(檢查者磨槎手指,受檢查者掩耳閉目)。匯報(bào):雙耳聽力粗查正常。手法:受檢者捂住右耳,醫(yī)生右手1米外搓逐漸移向耳朵。(16)觀察外鼻。匯報(bào):鼻外形正常。