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《生存質(zhì)量測定量表簡表》由會(huì)員上傳分享，免費(fèi)在線閱讀，更多相關(guān)內(nèi)容在行業(yè)資料-天天文庫。
1、生存質(zhì)量測定量表簡表(QOL-BREF)有關(guān)您個(gè)人的情況1.您的性別?????????男???????????????????女2.年齡？3.您的出生日期??????????年????月???日?????4.您的最高學(xué)歷是:?小學(xué)??初中??高中或中專大專?大學(xué)本科研究生??5.您的婚姻狀況????未婚???已婚???同居???分居???離異???喪偶??6.現(xiàn)在您正生病嗎？??????是??????????????否7.目前您有什么健康問題????___________________________8.您的職業(yè)是：??????工人????農(nóng)民????行政工作者????服務(wù)行
2、業(yè)?????知識(shí)分子???其他?【填表說明】:???這份問卷是要了解您對自己的生存質(zhì)量、健康情況以及日常活動(dòng)的感覺如何,請您一定回答所有問題。如果某個(gè)問題您不能肯定如何回答,就選擇最接近您自己真實(shí)感覺的那個(gè)答案。???所有問題都請您按照自己的標(biāo)準(zhǔn)、愿望，或者自己的感覺來回答。注意所有問題都只是您最近兩星期內(nèi)的情況。例如:?您能從他人那里得到您所需要的支持嗎？根本不能很少能能(一般)多數(shù)能完全能12345 請您根據(jù)兩周來您從他人處獲得所需要的支持的程度在最適合的數(shù)字處打一個(gè)√,如果您多數(shù)時(shí)候能得到所需要的支持，就在數(shù)字“4”處打一個(gè)√,如果根本得不到所需要的幫助,就在數(shù)字“1”
3、處打一個(gè)√。?請閱讀每一個(gè)問題，根據(jù)您的感覺，選擇最適合您情況的答案。1.（G1）?您怎樣評價(jià)您的生存質(zhì)量？很差差不好也不差好很好12345?2.（G4）您對自己的健康狀況滿意嗎？??很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意12345下面的問題是關(guān)于兩周來您經(jīng)歷某些事情的感覺。3.（F1.4）?您覺得疼痛妨礙您去做自己需要做的事情嗎？???根本不妨礙很少妨礙有妨礙(一般)比較妨礙極妨礙123456?4.（F11.3）?您需要依靠醫(yī)療的幫助進(jìn)行日常生活嗎？???根本不需要很少需要需要(一般)比較需要極需要123455.（F4.1）您覺得生活有樂趣嗎？???根本沒樂趣很少有樂趣有
4、樂趣(一般)比較有樂趣極有樂趣12345?6.（F24.2）您覺得自己的生活有意義嗎？根本沒意義很少有意義有意義(一般)比較有意義極有意義12345?7.（F5.3）您能集中注意力嗎？???根本不能很少能能(一般)比較能極能12345?8.（F16.1）日常生活中您感覺安全嗎？?根本不安全很少安全安全(一般)比較安全極安全12345共9.（F22.1）您的生活環(huán)境對健康好嗎？?根本不好很少好好(一般)比較好極好12345?下面的問題是關(guān)于兩周來您做某些事情的能力。10.（F2.1）您有充沛的精力去應(yīng)付日常生活嗎？?根本沒精力很少有精力有精力(一般)多數(shù)有精力完全有精力12345
5、?11.（F7.1）您認(rèn)為自己的外形過得去嗎？?根本過不去很少過得去過得去(一般)多數(shù)過得去完全過得去12345?12.（F18.1）您的錢夠用嗎???根本不夠用很少夠用夠用(一般)多數(shù)夠用完全夠用1234513.（F20.1）在日常生活中您需要的信息都齊備嗎???????????????????????????????????根本不齊備很少齊備齊備(一般)多數(shù)齊備完全齊備12345?14.（F21.1）您有機(jī)會(huì)進(jìn)行休閑活動(dòng)嗎？根本沒機(jī)會(huì)很少有機(jī)會(huì)有機(jī)會(huì)(一般)多數(shù)有機(jī)會(huì)完全有機(jī)會(huì)12345?15.（F9.1）您行動(dòng)的能力如何？6很差差不好也不差好很好12345?下面的問題是關(guān)
6、于兩周來您對自己日常生活各個(gè)方面的滿意程度。?16.（F3.3）您對自己的睡眠情況滿意嗎？??很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意1234517.（F10.3）您對自己做日常生活事情的能力滿意嗎？??很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意12345?18.（F12.4）?您對自己的工作能力滿意嗎?????很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意12345?19.（F6.3）您對自己滿意嗎？?????????????????????????????????????????????????很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意12345?20.（F13.3）您對自己
7、的人際關(guān)系滿意嗎？?很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意1234521.（F15.3）您對自己的性生活滿意嗎？??很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意12345?22.（F14.4）您對自己從朋友那里得到的支持滿意嗎？很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意12345?23.（F17.3）您對自己居住地的條件滿意嗎???很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意12345?24.（F19.3）您對得到衛(wèi)生保健服務(wù)的方便程度滿意嗎???很不滿意不滿意既非滿意也非不滿意滿意很滿意1
