1例急性百草枯中毒應(yīng)用血液灌流聯(lián)合透析治療的護(hù)理

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1、1例急性百草枯中毒應(yīng)用血液灌流聯(lián)合透析治療的護(hù)理【關(guān)鍵詞】百草枯中毒血液灌流透析　　百草枯又名克蕪蹤、敵草快，屬吡啶類除草劑。本地區(qū)百草枯中毒較少見，近年來僅1例百草枯中毒經(jīng)HP+HD搶救后癥狀減輕，作者結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)道如下?！　?臨床資料　　1.1一般資料　　患者，女，24歲，因誤服百草枯神志不清4h后于2006年2月13日就診。查體：神志不清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑0.35cm，對(duì)光反射靈敏。心電監(jiān)護(hù)：BP72/44mmHg,HR75次/min，SpO275%。急診化驗(yàn)：WBC28.9×109/L,N85.9%。血生化:肌酐367.7μmol/L,肌酸激酶

2、MB同工酶111.0U/L。經(jīng)急診室及時(shí)充分洗胃、輸液之后，家屬同意對(duì)患者進(jìn)行HP+HD聯(lián)合治療?！　?.2方法5　　HP+HD聯(lián)合治療程序：采用德國貝朗公司的DialoyC型機(jī)，F(xiàn)5HPS透析器加HA230樹脂灌流器。將灌流器串聯(lián)在透析器前，血流速度為150～200ml/min，肝素首劑量1～2mg/kg，維持劑量8～10mg/h，治療結(jié)束前0.5h停用肝素。灌流器需用肝素生理鹽水3000ml作預(yù)沖液，前2500ml肝素生理鹽水的肝素濃度為15mg/500ml，后500ml的濃度為100mg/500ml，沖洗速度為100～200ml/min，沖洗時(shí)，需用手輕

3、拍及轉(zhuǎn)動(dòng)樹脂罐，清除脫落的微粒，排除氣泡，同時(shí)觀察有無樹脂粒隨液體流出，如有禁止使用。當(dāng)沖至最后300ml時(shí)，將動(dòng)靜脈管路連接成閉路循環(huán)（200ml/min）＞20min，以保證樹脂充分肝素化，采用右側(cè)頸內(nèi)靜脈穿刺術(shù)建立血管通路，治療時(shí)間2h?！　?結(jié)果　　本例患者經(jīng)治療后神志清楚，呼吸困難減輕，血氧飽和度上升。有資料報(bào)道，百草枯口服中毒病死率極高＞90%。因本院無重癥監(jiān)護(hù)室，轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院繼續(xù)治療。護(hù)理要點(diǎn)：（1）患者平臥于透析床上，面罩氧氣吸入，氧濃度不宜過高。躁動(dòng)不安時(shí)固定四肢，防止墜床。（2）嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，防止感染，行頸內(nèi)靜脈臨時(shí)置管，建立臨時(shí)血管通路

4、，注意保證血管通路的通暢，監(jiān)測透析機(jī)的靜脈壓、跨膜壓的變化及報(bào)警情況。密切觀察神志、意識(shí)、面色、脈搏、呼吸頻率、節(jié)律、深淺程度及血壓的變化，給予心電監(jiān)護(hù)并及時(shí)記錄。5（3）防止灌流器凝血，注意觀察血流量及靜脈壓的變化。若靜脈壓持續(xù)升高，可能是靜脈回流受阻或灌流器凝血，應(yīng)查明原因迅速處理，可先用生理鹽水100～150ml沖洗，觀察灌流器、透析器和管路的情況，并適當(dāng)調(diào)高肝素用量。本例患者未發(fā)生灌流器凝血現(xiàn)象。（4）防止患者對(duì)灌流器吸附劑產(chǎn)生過敏反應(yīng)，灌流前需充分預(yù)沖，治療中密切觀察病情變化，若發(fā)現(xiàn)寒戰(zhàn)、胸悶、呼吸困難等癥狀，可予地塞米松磷酸鈉注射液10mg靜脈注射

5、。本病例未發(fā)生過敏反應(yīng)。（5）HP+HD結(jié)束后，用生理鹽水200ml回血，頸內(nèi)靜脈插管用肝素封管，局部用無菌紗布包扎，防止感染。為防止出血，必要時(shí)用與肝素等量的魚精蛋白中和肝素，使凝血時(shí)間正常化。本例患者未用魚精蛋白?！　?討論　　HP+HD聯(lián)合應(yīng)用機(jī)理：HP+HD聯(lián)合應(yīng)用于毒物及藥物中毒的救治，優(yōu)勢明顯，具有重要的臨床價(jià)值［2］。百草枯的血漿致死濃度甚低，目前尚無特異性解毒藥，給臨床搶救帶來了一定困難。百草枯入血后對(duì)組織器官產(chǎn)生的毒性作用較晚，如能迅速使百草枯排出，可最大限度避免組織損傷［3］。血液灌流能清除吸收入血的大部分毒物，避免了進(jìn)一步的組織損傷，提高

6、了患者的生存率。同時(shí)，早期充分的血液灌流也可預(yù)防肝、腎等重要臟器的損傷。但因灌流器本身阻力較大，又不能保持體外循環(huán)的溫度，極易造成灌流器凝血，若加大抗凝劑的劑量，則有引起各臟器潛在出血的危險(xiǎn)，而通過血液透析可進(jìn)一步清除毒物，糾正酸堿失衡和電介質(zhì)紊亂，同時(shí)可利用HD的加溫設(shè)置進(jìn)行加溫和保暖，防止凝血，因此HP+HD聯(lián)合應(yīng)用更能提高治療效果。5　　注意事項(xiàng)：（1）灌流器排氣時(shí)，禁用金屬等硬物敲打罐體，以防損壞。發(fā)現(xiàn)罐體破壞或不密封，請(qǐng)勿使用。（2）HP+HD治療時(shí)應(yīng)密切觀察患者的體溫、脈搏、血壓和呼吸變化，尤其應(yīng)注意治療初期由于血容量減少而引起血壓下降，應(yīng)做好相應(yīng)

7、的預(yù)防措施，如緩慢調(diào)高血流量，補(bǔ)液，高滲葡萄糖靜脈注射。（3）凝血將使治療效果大減，甚至被迫終止，原因：①肝素用量不足；②血流量太低，血流量＜100ml/min易凝血；③環(huán)境溫度低。每當(dāng)靜脈壓及跨膜壓升高，應(yīng)查明原因，及時(shí)處理，如增加肝素量，使血流量達(dá)到200ml/min，調(diào)高透析液溫度至37.5℃,必要時(shí)更換灌流器。本例患者血流量200ml/min,無凝血現(xiàn)象,2h治療時(shí)間平穩(wěn)度過?！　⊙和肝龊凸嗔骶扇コ俨菘?由于有胃腸道的延遲吸收和組織中釋放入血,故治療應(yīng)延長時(shí)間或反復(fù)進(jìn)行［4］。但因本院無重癥監(jiān)護(hù)室而轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院,未能觀察到治療效果,望以后能積累更多

8、經(jīng)驗(yàn)?！緟⒖嘉墨I(xiàn)】　　1陳紅平，陳家鐸